鞍结节脑膜瘤手术“失明”如何避免？INC国际福洛里希教授研究释疑

　　鞍结节（TS）脑膜瘤占所有颅内脑膜瘤的5–10%，起源于鞍结节的硬膜，尤其是视神经管和视交叉沟外部的交界处（常见的起源部位）。视觉障碍是常见的临床表现，高达80%，因为鞍结节和视交叉之间有着密切的解剖关系。鞍结节脑膜瘤起源于视交叉下方，肿瘤长大后会往上、往外侧推移视神经，并且经常有高达67%的肿瘤侵犯视神经管，导致视力下降和视野缺损。根据近期发表的文献，视觉缺陷通常是不对称的，说明了肿瘤非中线起源，故可以将鞍结节脑膜瘤区别于视路胶质瘤。

图：典型的鞍结节脑膜瘤体积大并且挤压、包绕血管。肿瘤的影像学表现也非常具有特征性：鞍内不扩大（左上图）和额底可见脑膜尾征（右下图）。下图提示病变已经累及双侧视神经管，而且以右侧为甚。红色箭头指的是视管内强化的肿瘤，黄色箭头则是指被移位的视神经。

　　鞍结节脑膜瘤的最佳治疗，尤其是手术策略，仍然存在争议。欧洲神经外科协会（EANS）颅底外科委员会及其成员INC法国Sebastien Froelich教授和该领域的其他知名专家成立了一个特别工作组，针对该领域一些有争议话题的新进展，发布《Surgical management of Tuberculum sellae Meningiomas:Myths,facts,and controversies》，从欧洲的角度为这些肿瘤的手术管理提出建议。下文整理了论文中关于鞍结节脑膜瘤治疗部分富于争议的问题，看看INC福洛里希教授如何建议。

论文截图

　　鞍结节脑膜瘤手术评估

　　Q：需要进行放射影像评估吗？

　　使用完整的术前神经放射学检查，包括MRI和CT扫描。DSA血管造影在目前的实践中可能被认为是过时的。术后第一次MRI检查应在3个月内完成。如果是全切除（GTR），可以每年进行一次MRI检查。根据组织病理学数据、放射外科的可能适应症（在不完全切除的情况下）以及手术并发症的存在，在特定情况下可以对此进行调整。

　　Q：需要进行神经眼科评估吗？

　　考虑到视力受损的可能性很高，手术前和手术后3个月（如果有新的症状，则应提前）进行详细的神经眼科检查，包括视力、视野检查、光学眼底镜检查、光学相干断层扫描（OCT）和动眼神经功能检查。应鼓励使用客观评分系统，如VIS，以便在手术前后进行评估。

VIS（视力损害评分）

　　Q：鞍结节脑膜瘤需要内分泌评估吗？

　　在手术前进行完整的内分泌评估，然后在术后1周和3个月进行术后评估。这包括术后4-5天每天监测液体摄入和尿量，并测量尿液比重，以检测下丘脑-垂体后叶轴的任何异常。尤其是在围手术期未使用类固醇时，需要注意皮质醇低下和/或其他内分泌紊乱的发生。

　　鞍结节脑膜瘤手术入路

　　许多经颅入路已被成功地用于切除鞍结节脑膜瘤，即标准翼点入路、额外侧入路、单侧额下入路、双侧额下入路、眶上锁孔入路、外侧眶上入路、额底纵裂入路、上纵裂入路。每一种手术入路都有其优缺点，引起了一些重要的讨论。

　　Q：选择单侧入路还是双侧入路？

　　大多数作者报告，由于早期外科系列报道的并发症，单侧入路逐渐取代了双额开颅术，取得了良好的效果。使用单侧入路治疗鞍结节脑膜瘤，因为它有更好的机会实现安全切除，发病率低。双侧入路虽然在理论上有一些优势，但已被绝大多数颅底中心逐渐放弃。

　　Q：单侧开颅选择哪一侧进行开颅？

　　相对较低的缺血/出血并发症发生率(0-5%)似乎支持更流行的从侧面接近肿瘤的策略，因为视力较差通常与更重要的视神经管受累有关，其理由是早期进行硬膜外减压视神经并保留未受损/受损较小的视神经。另一种可能性最终表现为从最受损的视神经对侧接近肿瘤。这种方法的基本原理是，它可以直接看到受损视神经和视神经管的下内侧面，这在同侧入路中是一个盲区。这可能是一个有效的选择，尤其是在内侧视神经管受累的情况下。这种方法还意味着在从视神经上切除肿瘤的过程中，对受损的视神经进行轻微操作，可能会改善视觉效果。对侧入路有两个主要缺点：第一，有可能损伤未受损/受损程度较轻的视神经；第二，控制颈内动脉外侧的肿瘤部分（如果存在）存在困难。

　　在视力较差的一侧使用同侧入路，以便进行早期硬膜外视神经减压术，并避免与非受损视神经活动相关的并发症（在对侧入路的情况下）。然而，对侧入路仍然是一种有效的选择。这种选择基本上是基于外科医生的经验和偏好。

　　Q：选择经颅入路与内窥镜入路？

　　内镜下经鼻入路（EEA）治疗颅底脑膜瘤越来越流行，这是颅底界最具争议的问题之一。从下方接近肿瘤具有一些理论上的优势，例如可以早期移除硬脊膜附着处附近的骨头，可以早期270°减压视神经管，早期断开肿瘤血管，更好地显示和保存供应视交叉的上垂体和ACA，避免大脑回缩。EEA的一个主要缺点是由于具有挑战性的重建增加了脑脊液瘘的风险。然而对于技术高超的神经外科医生，这种性质的并发症已经大大减少。其他的缺点包括难于切除位于视神经管上及外侧的肿瘤，手术自由受限，以及在发生大血管损伤时无法获得足够的血管控制。EEA与不显著的鼻窦炎发病率相关，可能对患者的生活质量产生不利影响。扩大EEA需要更积极地切除中鼻甲等鼻结构，并增加鼻粘膜的活动度。当特别处理鞍平面/鞍结节脑膜瘤时，EEA后的长期鼻生活质量显著降低。经颅入路和EEA均可发生嗅觉缺失。

内镜下经鼻入路（EEA）图示，图自Sebastien Froelich教授演讲截图

　　EEA的相对禁忌症似乎应该根据手术团队的经验技术等进行调整。Magill等人最近发表了一篇非常有趣的论文，其中根据其复杂性分类（基于肿瘤大小、视神经管侵犯和血管包裹），两个中心的结果（一个更倾向于内镜入路，另一个倾向于经颅入路）未能显示EEA和经颅入路在肿瘤复发时的视觉结果（视觉改善或视觉恶化）有显著差异。因此，作者建议，手术入路的决定应根据单个病例进行调整，同时考虑解剖学、外科医生的经验以及患者的期望。使用经颅入路，因为这是一种由世界上大多数颅底中心定期进行的技术，具有良好的效果，并且不受肿瘤大小或血管包裹的限制。通过鼻内途径进行的手术仍然局限于少数已知的EEA颅底中心，而且在选定的病例中，肿瘤形态和视觉功能方面都存在局限性。

　　Q：术中视神经管应该打开吗？

　　在鞍结节脑膜瘤手术中，视力恶化或缺乏改善仍然是一个重要问题。一些作者强调了在肿瘤切除前减压视神经的重要性，以尽量减少视神经操作。一些作者在术中清楚地显示了镰状韧带视神经过渡处的变色区域。这部分神经对术中操作非常敏感，因此部分解释了术后观察到视力恶化的情况。一些作者还建议，只有当肿瘤吞噬或移位视神经时，以及当术中难以识别同侧视神经时，才进行硬膜外前床突切除术。硬膜外前床突切除术的风险（虽然很小），如视神经损伤、血管损伤、脑脊液漏和海绵窦前壁暴露导致的颅神经麻痹，也值得考虑。

图：冠状位增强后T1加权MR图像显示双侧视神经管被鞍结节脑膜瘤侵犯

　　在开始肿瘤切除前进行视神经减压，这似乎与良好的视觉效果有关，或者至少在降低手术导致的视觉退化率方面。尽管如此，这在很大程度上取决于多种因素，如视神经管侵犯的严重程度、视力损害的程度，以及外科医生对所需技术技能的信心。

　　总结：

　　·患者应接受术前放射学检查，包括MRI和CT扫描。术后应在3个月内进行首次MRI检查，然后每年重复一次。

　　·术前和术后3个月应进行详细的神经眼科检查，包括视力、视野检查、眼底检查、OCT和动眼神经功能检查。应鼓励使用VIS等评分系统，以便在不同的手术系列之间进行比较。

　　·应进行完整的术前和术后内分泌评估。

　　·Sebastien Froelich教授等强烈鼓励在报告手术系列的结果时使用分类，以便在不同的手术方法和不同系列之间进行比较。

　　·使用单侧入路。大多数作者的首选方法是在视力较差的一侧采用同侧手术。

　　·使用颅底入路，其基本原理是减少脑压板压迫，对肿瘤进行早期断流术，并对受累较多的视神经进行早期减压。外侧裂的广泛开放是不必要的。

　　·鉴于缺乏关于OCI发病率和模式的证据，常规硬膜外视神经管开放的选择仍需根据实践模式（取决于肿瘤的扩展）和外科医生的偏好来决定。

　　·在开始肿瘤切除前对视神经进行减压，这似乎与良好的视觉效果有关，或者至少在降低手术导致的视觉退化率方面。

　　·在大多数神经外科中心，经颅入路仍然是首选。通过鼻内途径进行的手术仍然局限于少数已知的EEA颅底中心。在某些病例中，由于肿瘤形态的限制和对视觉功能的优势，手术仍有局限性。

　　INC(International Neurosurgeon’s Circle)是一个专注于世界神经外科领域大咖学术交流的医生集团。INC旗下世界神经外科顾问团（World Advisory Neurosurgical Group，WANG）成员均是来自世界各国神经外科专业不同细分领域的教科书级别专家。作为联接中外神经外科领域优秀专家的纽带，集团近年积极组织国际神经外科大咖专家来我国开展学术交流、技术探讨，并开展高难度手术；与国内多家知名医院展开合作，促进了国内外神经外科的共同发展进步，也为国内外神经外科患者提供了更多新的治疗选择。　　

• 文章标题：鞍结节脑膜瘤手术“失明”如何避免？INC国际福洛里希教授研究释疑
• 更新时间：2023-12-15 10:42:24