后颅窝脑膜瘤手术的风险大吗？

　　后颅窝脑膜瘤由于位置深、解剖关系复杂、显露困难,常因手术显露牵拉脑组织、术后脑水肿,造成严重后果,长期以来一直是神经外科手术的难题之一。

 

　　后颅窝是颅腔的一个不同部位,有众多重要血管和神经穿行其中。起源于后颅窝的肿瘤,早期多较隐蔽。后颅窝脑膜瘤的诊断主要依靠放射学检查,其不仅能明确肿瘤的大小和所累及的范围,还能明确肿瘤与瘤周重要结构(如脑干、神经和血管等)的关系。CT及MRI等影像学技术在后颅窝脑膜瘤的诊断与手术治疗中有重要意义。传统的CT、MRI成像技术是脑肿瘤的优选检查方法。结合CT及MRI表现(均应予增强处理),相当一部分后颅窝肿瘤可作出正确的诊断。同时,CT及MRI是MRI对肿瘤的部位、大小、侵犯范围及肿瘤对邻近重要神经血管等结构的侵蚀显示精确,既有利于判断肿瘤是否适合手术治疗,又能为设计最佳的手术入路提供指导。此外,非创伤性血管成像技术、磁共振血管造影及数字减影血管造影是CT和MRI的有力补充,对于术前判断肿瘤的血供情况及是否需要术前行血管栓塞提供有力证据。

 

　　后颅窝脑膜瘤手术入路的正确选择是手术成功的关键。手术入路应遵循以下3个原则:

 

　　(1)最佳显露原则;

 

　　(2)较短路径原则;

 

　　(3)较小组织损伤原则。

 

　　根据肿瘤的部位,主要选择小脑幕下、幕上或联合入路,进行肿瘤切除。幕下入路(枕下入路)是较主要的手术入路选择;幕上入路主要适用于骑跨颅中、后窝的肿瘤。笔者的经验是,对于天幕区脑膜瘤,采用经小脑幕上旁正中天幕入路,必要时双侧枕下开颅至横窦;如脑干粘连严重,可联合乙状窦前经颞下入路。对于CPA区脑膜瘤,手术入路选择类似听神经鞘瘤,较常用乙状窦后入路,术中应注意保护听神经及面神经功能;而对于内听道前脑膜瘤则可采用迷路入路。对于岩斜区脑膜瘤选择经乙状窦后入路或前入路。对于小或中型、位于中斜坡的肿瘤,可采用枕下-乙状窦后入路。对于该区的大或较大型肿瘤,采用幕上下联合入路,可明显减轻手术对脑组织的牵拉。对于枕骨大孔、颅颈交界区及窦汇区脑膜瘤则可枕下后正中入路。

 

　　脑肿瘤瘤周水肿是典型的血管源性脑水肿。术前根据MRI上瘤周水肿及肿瘤的关系,可将脑膜瘤分为3种类型:

 

　　(1)肿瘤边界清楚,瘤周无水肿;

 

　　(2)边界不规则;

 

　　(3)肿瘤边界完全不规则,瘤周水肿。因瘤周水肿与蛛网膜损害有关,部分肿瘤呈浸润性生长,侵入相邻神经组织,故对边界不清的脑膜瘤,不要勉强切除,可留下一层薄膜肿瘤,术后再行放疗,否则易损伤周边血管引起术中出血和术后脑梗死。另外,解剖的完整并不意味着神经功能的完整,后颅窝脑膜瘤术后神经功能的缺失率仍较高,考虑与肿瘤呈浸润性生长有关。若肿瘤与周围的神经、血管,与Galen静脉、脑干、直窦等重要结构粘连紧密时,不宜勉强追求全切除,残留的肿瘤可行γ-刀等立体定向放射外科补充治疗,以便控制肿瘤的生长,使患者有较好的生活质量。当肿瘤侵犯横窦、直窦或窦汇时,将难以被全切除,仅能电灼受累的窦壁,以维持完整性。如肿瘤侵犯横窦致完全性闭塞时,可将受累段横窦一并切除。

 

　　此外,与幕上颅腔相比,后颅窝空间狭小,却容纳有脑干、小脑半球及除Ⅰ、Ⅱ神经外的全部颅神经。中脑导水管及四脑室受压均影响脑脊液的循环,故后颅窝脑膜瘤术前、术后常有脑积水,多需行暂时性外引流或V-P分流术以缓解颅内高压或脑疝形成。笔者认为,患者的预后与术前一般情况、神经功能损伤程度等均有关,术中损伤了脑干和颅神经以及阻断了脑干的血供是导致患者死亡的主要原因。应强调术中脑干及神经功能监测以尽可能减少上述结构的损害,与神经导航、内窥镜及术中MRI等技术相结合,以发现并指导切除肿瘤,是显微手术治疗后颅窝脑膜瘤的发展方向。

 

　　总之,目前后颅窝脑膜瘤全切除率仍偏低,术后并发症多,病死率较高,根据肿瘤不同位置选择最佳手术入路是手术成功的关键。