丘脑肿瘤手术成功率大吗？成人单侧丘脑肿瘤的手术切除：方法和结果

　　丘脑肿瘤手术成功率大吗？丘脑肿瘤很少见，占所有脑肿瘤的5%，可以发生在所有年龄组，但儿童比成人更常见。在过去，丘脑肿瘤的预后通常很差，因为它们位于深部，周围有重要结构，如内囊和丘脑底，术后发病率和死亡率的风险很高。然而，最近神经成像和外科技术的改进使丘脑肿瘤的外科切除在儿童中可行，并降低了与该方法相关的发病率和死亡率。对于单侧丘脑肿瘤，许多研究报告，手术切除可以提高低发病率和低死亡率患者的生存率，因此他们建议，根据肿瘤的组织学特征，手术切除应与放疗和化疗等辅助治疗相结合。

　　丘脑肿瘤在成人中比在儿科患者中受到的关注少得多。此外，成人单侧丘脑肿瘤的临床特征、手术适应证、术后发病率和死亡率、预后和预后可能与儿科患者不同。据报道，丘脑肿瘤可以通过几种不同的方法切除，尽管成人的手术指征尚不清楚。相应地，成人单侧丘脑肿瘤的特征、治疗方法和预后需要更好地界定。据我们所知，目前的111例成人单侧丘脑肿瘤系列是需要审查的最大的，并对手术适应证和临床结果进行了检查。

　　外科治疗

　　根据肿瘤在丘脑和周围结构中的位置，有学者研究采用了经额、经胼胝体、经颞、颞下和经顶枕入路。此外，当患者太虚弱而无法接受开颅手术时，进行立体定向活检。术中应用神经导航或超声定位经皮质点并确定肿瘤边缘。自2007年以来，46例患者的术中电生理学被用于确定感觉运动通路。高级别肿瘤通过额外的辅助放疗或化疗进行治疗。根据术后成像（由我们研究所的三位经验丰富的放射科医生评估）和术中评估（由操作员评估），切除范围被定义为部分（<90%）、次全（>90%）或全部。使用Karnofsky性能状态（KPS）评分评估每位患者手术前后的生活质量。

　　临床表现

　　在2003年至2010年间，111例单侧丘脑肿瘤的成年患者在我院接受了手术切除。该组包括71名男性和40名女性（比例：1.8:1）。在51/111例患者中（45.9%），肿瘤位于左侧。平均发病年龄为33.4岁 ± 13.2年（范围18-64年），平均症状持续时间为3.6年 ± 6.4个月（范围为0.25-19个月）。在28/111患者（25%）中，诊断前肿瘤存在不到1个月，在55/111患者中（50%）中，肿瘤在诊断前存在1-2个月，而在28/11患者中（25%），肿瘤在诊断之前存在超过2个月。本队列报告的症状列于表1。最常见的表现是颅内压升高（72/111，65%），其特征是头痛、呕吐和乳头水肿。运动障碍也是常见的表现（44/111，40%）。

　　所有患者术前均行MRI检查。特别注意每个肿瘤的体积和位置。平均肿瘤体积为38.4 ± 28.9厘米（范围为4-140厘米[3]）。根据肿瘤在MR图像中的位置，将其分为两大组。震中位于丘脑区的肿瘤属于一组，而来自丘脑和脑梗交界处且大部分肿块位于丘脑区域的肿瘤属于第二组。在第一组（n = 84），肿瘤震中位于丘脑前核（n = 20）侧核（n = 7）内侧核（n = 18）或枕（n = 39).在该组中，肿瘤也向前或向上延伸至侧脑室的前角（n = 14）向第三脑室内侧（n = 11）横向朝向相邻的叶或脑回（n = 7）并且向后朝向顶叶和颞叶（n = 29).在第二组（n = 肿瘤起源于丘脑并延伸至中脑。

　　肿瘤切除术

　　根据术前MR图像上每个肿瘤的位置，使用了几种手术方法。如果震中位于前丘脑，且有/无侧脑室或胼胝体的前角延伸，则采用前经胼胝入路，前提是肿瘤向侧脑室延伸，不会对半球组织或皮质切口造成损伤。如果肿瘤向侧面延伸太远，则采用经额入路到达侧脑室的前角，然后切开脑室底并暴露肿瘤。13例（12%）采用经胼胝体入路，7例（6%）采用经额入路（图1）。如果肿瘤震中位于丘脑内侧区，有或没有延伸到第三脑室，则采用经胼胝体入路（17，15%）（图2）。1例（0.9%）进行了立体定向活检。如果肿瘤震中位于丘脑外侧区，有/无基底节、相邻叶或脑回的侧向延伸，并且肿瘤延伸至颞叶皮质下方，则采用经颞中回入路。经颞入路用于7例（6%）（图3）。对于位于枕叶并向后延伸至邻近结构的肿瘤，采用经顶枕脑室入路。在这种方法中，从顶枕叶边缘切开皮层，解剖脑沟，以减少皮层损伤，降低术后癫痫和偏盲的风险。37例（33%）采用经顶枕入路，2例进行立体定向活检（图4）。

图1



图2


图3


图4


图5

　　对于丘脑和脑梗交界处的肿瘤，其大部分肿块位于丘脑区，采用经顶枕入路切除肿瘤的丘脑部分。稍微延伸至脑梗的下部也暴露并移除。如果肿瘤占据环池并向下延伸至幕下区域，则可通过提升颞叶并经颞下入路进行幕切口暴露肿瘤。如果肿瘤延伸至丘脑和脚部的程度相似，则经颞入路是两个区域的良好选择。总的来说，16例（14%）采用经顶枕入路，2例（2%）采用经颞入路，6例（6%）采用颞下入路（图5），3例（3%）采用立体定向活检。

　　根据手术结果和术后MRI结果，肿瘤完全切除29例（26.1%），次全切除54例（48.6%），部分切除21例（18.9%）。表2中总结了有关肿瘤位置和切除范围的数据。综上所述，这些结果表明，当肿瘤浸润到达中脑时，很难实现全切除和次全切除。

　　围手术期发病率和死亡率

　　五名患者在围手术期死亡，两名死于昏迷，三名死于脑肿胀和梗死。表3总结了其他106名患者出院后的术后临床特征。在感觉功能、视觉能力和ICP方面，分别有80/106例（84.9%）、100/106例（94.4%）和100/106名（94.4%），这些功能类别没有减少或改善。关于运动障碍，只有术前有运动障碍的患者（n = 44）可以评估运动缺陷的改善，然而所有106名患者都可以评估运动障碍的恶化。因此，发现术前运动障碍在手术后有15/44例得到改善，而运动障碍在23/106例中恶化（表3）。对于后者，发现其中15例患者的肌力在3个月内略有恢复。当术中使用电生理监护仪时，观察到运动障碍恶化患者的功能显著下降（非电生理期18例，电生理期5例）。此外，在16例患者中检测到新的感觉缺陷（非电生理阶段13例，电生理阶段3例），而在6例患者中发现ICP显著增加（这些患者进行了颅骨减压），6例患者出现偏盲。其他并发症包括语言障碍、记忆障碍、不自主运动、痉挛、癫痫和行为问题，分别或联合观察16例。

　　在最后一次随访时，只有18名患者存活（平均随访时间为37.3个月；范围为6-98个月）。低级别和高级别肿瘤患者的中位生存时间分别为40个月和12个月。低级别肿瘤患者的1年和3年生存率为94.7% ± 3.6%和57.7% ± 高于高级别肿瘤患者（43.2%） ± 7.5%和6.8% ± 分别为3.8%；P < 0.001).与仅行部分切除或活检的患者相比，行全切除或次全切除的患者的中位生存期更长（分别为28个月和12个月）。接受全/次全切除的高级别肿瘤患者的中位生存期比仅接受部分切除或活检和辅助治疗的患者长5.5个月（分别为14.5和9个月）。接受全切除/次全切除的低级别肿瘤患者的中位生存期比仅接受部分切除或活检的患者长12个月（分别为12个月和30个月）（表5）。与先前发表的系列相比，本系列成人丘脑肿瘤患者的存活率低于患有高级别或低级别肿瘤的儿童患者，但高于Kelly等人报告的患有高级别肿瘤的成人队列的存活率（表6）。然而，不良结果的数量表明成人丘脑肿瘤需要进一步研究。

　　进行多变量Cox回归分析以确定独立影响生存率的变量（例如，肿瘤切除程度、肿瘤体积、年龄、症状持续时间、术前KPS评分、组织学检查结果）。结果显示，肿瘤切除范围（全切除/次全切除与部分切除/活检相比，p = 0.005）、术前KPS评分（KPS评分 ≥ 70相比 < 70，p = 0.003）和组织学结果（高级别与低级别肿瘤，p = 0.01）与患者生存率相关。

　　讨论

　　本文回顾了111例成人单侧丘脑肿瘤的手术治疗。与丘脑肿瘤儿童的症状相似，此类成人患者通常表现为ICP升高和运动障碍。肿瘤通常具有肿块效应，位于丘脑内侧或后部时可导致脑积水，从而导致颅内压增高。当肿瘤位于前丘脑或侧丘脑时，通常会观察到运动和感觉缺陷。相反，其他症状，如癫痫发作、偏盲、言语障碍和震颤，并不常见。

　　丘脑肿瘤的切除有多种手术方法，包括经额、经胼胝体、经颞、颞下和经顶枕然而，这些方法的指示尚未明确描述。在本系列中，根据肿瘤位置确定手术入路（总结于图4和表6）。前路经胼胝体入路用于治疗向侧脑室延伸的前部丘脑肿瘤。然而，由于胼胝体周围动脉的拉伸，经胼胝体腔入路的侧方入路受到限制。如果肿瘤向侧面延伸过多，则首选经额入路，尽管后一种入路与术后癫痫发作的高风险相关。此外，如果脑室没有扩大，那么在没有神经导航或术中超声检查的帮助下，进入脑室是困难的。

　　如果肿瘤延伸到颞叶皮质下方，经颞叶中回入路是更好的选择。建议在T1和T2之间切开皮质以降低血管损伤的风险。内囊损伤的风险低于经锁骨入路。对于延伸至岛叶皮质下方的丘脑外侧肿瘤，翼点-外侧裂-跨岛叶入路似乎是最佳选择。然而，这种方法的成功取决于神经外科医生的经验，但也与内囊损伤的高风险相关。

　　对于向内侧延伸至第三脑室的丘脑肿瘤，通常选择经胼胝体入路。如果肿瘤延伸到侧脑室底部下方，则可以切开底部（丘脑顶部）直接进入肿瘤，而无需解剖肛脚。如果肿瘤未到达侧脑室底，则采用经胼胝体组间经口入路通过自然裂隙进入第三脑室，从而避免了皮质切口和肛脚损伤。此外，没有发现记忆缺陷与这种手术方法相关，这与先前报告的结果一致[17]。

　　后半球间经胼胝体入路已被提出用于主要位于内侧的枕叶肿瘤。然而，由于胼胝体拉伸，这种方法不能用于侧向延伸的肿瘤。对于向后延伸的枕叶肿瘤，采用经顶枕脑室入路。然而，这种方法与视野和记忆缺陷有关，这是由于覆盖丘脑的邻近通奸脚的光学辐射受损所致。

　　对于大多数位于丘脑区的丘脑和脑梗交界处的肿瘤，提倡使用经顶枕入路切除肿瘤的丘脑部分。然后，可以暴露稍微延伸到脑梗的下部，然后移除。如果肿瘤占据环池并向下延伸至幕下区域，则可通过提升颞叶并经颞下入路进行幕切口暴露肿瘤。如果丘脑部分几乎等于幕下部分，则经颞入路适合暴露两部分。

　　在我们组中，当肿瘤浸润脑蒂时，全切除和次全切除的范围较小。有时，可能无法确定邻近脑蒂的肿瘤边缘。无框架立体定向引导或术中超声引导有助于评估本系列中的边缘。然而，脚受伤的风险仍然很高，因为即使使用这些技术，距离计算也可能出现错误。在我们的研究组中，有两名患者因术中脚部损伤而昏迷，术后死亡。因此，对于术中难以完全或部分切除肿瘤的病例，部分切除或活检可能是更好的选择，与先前的报告一致。

　　术中神经导航或超声引导对于丘脑肿瘤的外科治疗非常重要，因为这些技术提供了到达肿瘤的最短路径，充分描绘了肿瘤边缘，并允许对任何明显残留进行术后评估。扩散张量成像可用于显示皮质脊髓束，并确定如何在不引起皮质脊髓道损伤的情况下最大限度地切除肿瘤[18]。神经导航的缺点是在切除或脑脊液（CSF）释放后导致组织移位。然而，在超声引导下，术中可监测肿瘤边缘，无组织移位，切除后可评估残留。

　　在本系列中，5名患者在围手术期死亡，均为高级别肿瘤。五名患者中有两名因脑蒂损伤而昏迷。五名患者中有三名死于脑肿胀失控，随后血液供应中断和梗死形成。该死亡率高于样本量较小的系列（如＜40名患者），但与先前报道的样本量较大（如＞40名患者）的系列一致或更好（表5）。在肿瘤压迫邻近结构，特别是内囊后肢的情况下，观察到运动、感觉和视觉缺陷。减压后，发现功能有所改善。运动和感觉缺陷是最常见的疾病。大约一半的患者患有暂时性偏瘫，这可能是由于术后影响内囊后肢的脑肿胀所致。感觉缺陷是由于中央丘脑辐射损伤，视野缺陷是由视觉辐射引起的。由于枕叶是神经元向语言中枢投射的部位，因此枕叶损伤可能导致失语症[19]。术后感觉运动和视觉缺陷的高发生率可能是由于双极凝血引起的脑肿胀或热损伤。此外，术中早期电生理学的不可用也是影响术后功能缺陷的另一个因素。

　　脑肿胀是术后ICP升高的原因之一，通常可以通过药物治疗或颅骨减压来逆转。ICP升高的另一个原因是术后脑积水。在这个系列中，74%的患者通过肿瘤切除治疗脑积水，因为肿瘤切除后可以重新建立脑脊液引流。在6名患者中，由于导水管或Monro室间孔周围的脑肿胀或胶质增生，术后CSF通路仍然受阻，需要CSF分流。因此，根据我们的经验，由于潜在的神经功能退化或随后的分流阻断，术前丘脑肿瘤分流是不必要的。Gole发表了类似的研究结果。

　　发现本系列中检查的丘脑肿瘤的结果与组织病理学结果相关，低级别肿瘤患者的中位生存期长于高级别肿瘤患者，这与以前的报告一致。据报道，成人中低度恶性肿瘤的总体存活率低于儿童，这可能是由于成人的神经可塑性程度低于儿童[21]。对于高级别肿瘤患者，总生存期为12个月，与儿童相似。全切除或次全切除患者的生存率也高于部分切除或活检患者。这一发现与其他研究的结果一致，这些研究发现，丘脑肿瘤的最大安全切除是可行的，通常会导致更好的结果。这些发现支持这些肿瘤的外科治疗方法，并暗示扩大肿瘤切除可以改善预后。

　　结论

　　丘脑深部肿瘤，尤其是成年人，对许多神经外科医生来说是一个挑战。根据本系列研究结果，手术切除似乎是成人丘脑肿瘤的合适治疗方法。此外，应根据肿瘤的位置及其与周围结构的关系确定适当的手术入路。在确定丘脑肿瘤患者的预后时，肿瘤切除程度和组织学分类也是两个非常重要的因素。然而，为了改善成人丘脑肿瘤的不良预后，还需要进一步的研究。

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• 更新时间：2022-08-08 20:52:37