当怀孕遭遇脑瘤,准妈妈该何去何从?

　　孕妇患脑肿瘤,对其本人、家庭及其医生来说都是一件意外的事。妊娠特定的生理变化不可避免地影响到疾病的诊断、治疗的性质和时机。疾病的预后也可引出以下问题:是否该终止妊娠；如果继续妊娠,采用哪种方式分娩。幸运的是,研究方法的改进、麻醉和手术技术的提高以及对不同类型脑肿特性的深入了解,使医生对终止妊或避免手术治疗的医疗技术都有了提高。

 

　　过去有关妊娠期脑肿瘤的文献对妊娠与脑肿发生和进展关系的论述相互矛盾。报道显示,妊期可以发生所有类型的神经系统肿瘤，但未发现有哪一种的发生明显增多。对于肿瘤与妊娠、月经期及更年期的关系,许多作者都描述了这样一种模式,认为类固醇激素可能在脑肿缩,尤其是在脑膜的发生中起重要作用。然而,文献回顾和人口调查研究提示孕妇的脑肿瘤发生率低于同龄非孕妇女。

 

　　然而，怀孕本身就会对女性产生重要的生理变化。妊娠期间颅内肿瘤的存在可能与严重的并发症有关，如孕产妇死亡率增加、宫内生长受限、早产和紧急剖腹产。

 

　　原发性脑瘤被列为20-39岁妇女与癌症相关死亡的第五大原因。然而，妊娠期间原发性脑瘤的发生并不常见。报道的妊娠妇女原发性恶性脑肿瘤发病率略低于非妊娠妇女，为2.6/10万。有趣的是，每种脑瘤类型的发生频率在孕妇和非孕妇中似乎是相似的。然而，妊娠期间脑膜瘤的数量逐渐增加，提示非恶性脑膜瘤与激素变化有关。事实上，脑膜瘤在妊娠晚期更常见。对于恶性中枢神经系统肿瘤，未见妊娠期胶质瘤发展风险增加的报道;然而，神经胶质瘤似乎更经常发生在妊娠的前两个月。对胶质瘤行为的回顾性研究表明，肿瘤体积和生长都在怀孕期间增加。这些变化与临床恶化和癫痫发作频率增加相关。此外，怀孕与胶质瘤行为的负面影响有关，加剧神经系统症状，可能导致产科急诊。

 

　　恶心和呕吐是脑肿瘤和颅内压增高的非特异性症状。像头痛一样，这些症状在怀孕期间很常见，可能是由于妊娠剧吐引起的。然而，恶心和呕吐在大多数孕妇的前三个月是最严重的。因此，在妊娠中期和晚期新出现的恶心和呕吐应密切监测。另一方面，对于30%~50%的脑肿瘤患者来说，癫痫发作是脑瘤最常见的临床表现。脑肿瘤很可能导致局灶性发作的癫痫。然而，应当注意的是，在妊娠中期和晚期出现的全身性发作的癫痫也可能与子痫有关，应按此治疗。

 

　　对于低级别的胶质瘤和脑膜瘤，由于生长缓慢和惰性，可以在分娩后推迟手术切除。必要时可使用类固醇和抗癫痫药物。然而，由于怀孕的高容量状态，瘤周水肿可能导致立即手术切除，特别是在中晚期和晚期妊娠。后者通常用于有显著肿块效应或难治性癫痫发作的大肿瘤。对于高级别胶质瘤，预后较差，神经系统恶化比其他脑肿瘤快。因此，手术不能推迟太长时间。如果胎儿存活，引产或剖腹产是合理的。否则，需要小心翼翼地进行开颅手术。但是，如果患者情况稳定，建议至少推迟手术到妊娠前三个月，以允许妊娠进展。如果有明确的手术指征，妊娠中期可能是理想的时间，因为在第一个阶段胎儿太脆弱，在第三个阶段术中出血的风险会增加。进一步的化疗或放疗应推迟到分娩后，因为胎儿风险。然而，如果在妊娠中期或晚期给予放射治疗，通过限制剂量和使用腹部铅屏蔽，对胎儿的风险可以降低。立体定向手术可以提供一种更安全的方法，因为胎儿受到的辐射几乎为零。最后，对于那些妊娠晚期不需要急诊治疗脑瘤的患者，可以推迟到分娩后再治疗。相反，一些作者建议完全手术切除是一个有利的预后因素，延迟手术可导致进行性神经功能恶化和增加紧急干预的风险。妊娠和非妊娠胶质瘤患者的无进展生存期和总生存期没有差异。其他研究表明，患有脑肿瘤的孕妇，尤其是恶性脑肿瘤患者的剖腹产率高于健康的同行，以及严重的妊娠并发症，包括早产、宫内生长受限和孕产妇死亡。

 

　　病因学

 

　　关于病因，以前曾有报道在I型神经纤维瘤病和Li Fraumeni综合征患者中存在颅内肿瘤，即使在非孕妇中也存在。因此，说明可能在遗传水平上发生了改变。另一方面，性激素被广泛认为与胶质瘤和脑膜瘤的形成有关。激素避孕药或激素替代疗法已被证明会使脑肿瘤症状恶化的风险增加2倍以上。此外，月经周期的某些特定阶段，如黄体期，以及怀孕也与症状恶化有关。一些颅内肿瘤在女性中发病率较高，如脑膜瘤，其女性与男性的比例大于2:1，这并非巧合。雌激素和孕激素的结合是发生脑瘤的危险因素。然而，单独暴露于孕酮(2-甲氧基雌二醇)可诱导胶质瘤细胞凋亡，抑制该肿瘤系的肿瘤生长。据报道，与未生育的患者相比，生育健康子女的妇女患胶质瘤的风险较低(OR 0.4)。有趣的是，对于有5个以上孩子的女性来说影响更大(OR 0.45)，但证据还不确定，需要进一步的研究。

 

　　脑肿瘤和怀孕的遗传学

 

　　乳腺癌与脑膜瘤的形成有关。特别是参与BRCA1基因[25]修复的BRIP1基因多态性。根据目前有证据表明激素因素与颅内肿瘤的形成存在关系，并考虑到妊娠期间发生一系列复杂的激素变化，认为妊娠期间激素变化与颅内肿瘤可能存在关系是合乎逻辑的。

 

　　临床特征

 

　　由于生长缓慢的肿瘤是妊娠期最常见的颅内肿瘤，其主要挑战之一是诊断方法。许多初始症状与颅内压动态变化有关，如头痛、呕吐和头晕，这些症状与妊娠本身和妊娠期间的高血压状况密切相关。因此，这些症状可能被诊断不足，甚至被低估。首先诊断排除孕妇新发病的神经系统症状应是子痫。尽管如此，神经改变的符号学将允许医生将颅内肿瘤病理与高血压病理区分开来。高血压的主要特征是存在盲点，描述为搏动或脉动的头痛和双侧、胃脘痛，以及与蛋白尿相关的水肿。重要的是，胃脘痛、水肿和蛋白尿不是颅内肿瘤的临床特征，这可能有助于提高诊断的假设。此外，妊娠期间癫痫发作可分为三组:第一组发生在妊娠前被诊断为癫痫发作的妇女;第二种是在怀孕或产褥期新发作的妇女，其中颅内肿瘤可能是病因;而第三种为后者，但与高血压病理如子痫、颅内出血有关。

 

　　值得一提的是，与非妊娠患者相比，妊娠患者颅内肿瘤的症状没有变化。垂体瘤，如腺瘤，在妊娠第10周至第20周之间可能更常见的视觉障碍。此外，凸面肿瘤以偏瘫为特征，多见于妊娠中期和晚期。然而，症状取决于病变的位置和肿瘤的生长速度，而不是妊娠[28]的特定特征。

 

　　诊断

 

　　为了能够正确诊断任何病人的脑瘤，有必要进行适当的身体检查，并充分解释体征和症状。后者与影像学研究的支持，对于作出精确的病理诊断，明确可能影响孕妇的不同颅内疾病之间的全景图，并排除可能引起相似症状的病理是必要的。计算机断层扫描(CT)和磁共振成像(MRI)提供了最多的诊断数据。MRI是首选CT，因为其更高的图像分辨率，更高的灵敏度和无辐射。造影剂的使用，如MRI增强扫描，并没有显示出与非妊娠患者不同的并发症。虽然造影剂能够穿过血脑屏障(BBB)，但它与任何出生缺陷没有关联。钆是美国食品和药物管理局(FDA)规定的C类药物，因此可以在必要时使用。

 

　　治疗

 

　　理论上，对母亲最好的治疗也将是对胎儿最好的治疗。怀孕期间的治疗主要是对症治疗，这样可以正常进行妊娠，最终治疗最好推迟到分娩后。然而，由于涉及母亲的某些情况的死亡风险，前者并不总是能够实现。在一些病例中，症状的缓解可以从药物治疗到脑室分流来缓解颅内压增高(ICP)。

 

　　有症状的治疗

 

　　类固醇是主要的医学治疗，改善血管源性水肿相关的颅内肿瘤。值得注意的是，在早产的情况下，类固醇有利于肺表面活性物质在胚胎中的形成。一个重要的问题是，母亲在怀孕期间给糖皮质激素是抑制胎儿垂体轴，导致新生儿肾上腺机能减退。虽然，这种情况似乎是一个极其罕见的并发症宫内暴露于治疗剂量的糖皮质激素[31]。甘露醇有影响胎儿循环的危险，妊娠期间应谨慎使用。剂量0.5-1克/公斤被认为是安全的[32]。此外，抗癫痫治疗通常需要定期进行。尽管如此，许多抗癫痫药物还是会致畸，因为它们会穿过胎盘。事实上，在妊娠前三个月服用抗癫痫药物会增加罹患重大先天性畸形的风险。与单一疗法相比，复合疗法有助于增加主要先天性畸形的发生率。前提是癫痫发作相关的损害远远大于抗癫痫药物的致畸风险，因此在诊断癫痫发作时使用抗癫痫药物作为治疗，但不推荐作为预防。

 

　　对于病情稳定且无生命危险的肿瘤患者，如良性幕上肿瘤，没有任何证据表明颅内压升高，应根据产科标准进行治疗。妊娠34-36周，胎儿成熟到可以安全分娩时，可以继续有分娩指涉或剖腹产。在这些病例中，神经系统检查、常规实验室检查和通过非对比MRI监测有助于监测患者，直到确定治疗。关于胎儿分娩，阴道分娩和剖腹产都是可以接受的。选择性的硬脊膜外麻醉下的剖宫产对未产妇可能更安全，因为已知有三分之一的妇女在阴道分娩时会提高颅内压。经产妇可以容忍阴道分娩而不增加颅内压。值得注意的是，全身麻醉比脊髓或硬膜外麻醉更可取，因为脑脊液(CSF)漏可导致颅内肿瘤病变严重的神经病变。分娩后，患者必须根据与非孕妇相同的原则接受最终治疗。另一方面，对于进行性神经系统恶化、即将发生疝或恶性肿瘤的患者，立即进行治疗是必要的，可能不允许继续妊娠。然而，由于现代外科手术、麻醉和胎儿监测技术，在怀孕期间进行神经外科手术可以安全进行，不会对母亲和胎儿产生任何有害影响。一些作者认为，治疗也可能取决于就诊的时间。如果患者处于妊娠早期，可以选择治疗性流产，因为手术、放疗或化疗对胎儿来说风险太大，推迟治疗对母亲来说也不安全。如果患者由于上述原因需要明确的治疗，在妊娠中期或晚期，应考虑采用联合方法来评估胎儿的生存能力，始终优先考虑母亲的治疗。

 

　　麻醉管理

 

　　在手术期间与母胎专家进行联合管理进行监测是强制性的。母亲的体位可以是坐位或侧卧位(侧卧位或公园卧位)，这取决于肿瘤的位置。重要的是要避免任何可能减少由于胎儿风险的腹腔腔血流量的位置。

 

　　在评估孕妇合适的麻醉方法时，重要的是要考虑怀孕期间发生的生理变化，如肺、心血管、容量和胃肠道的变化，这些在评估患者时带来额外的困难。这些更改如表1所示。

 

　　由于孕妇必须考虑作为患者的饱腹，有一个适当的围手术期途径是重要的。必须及时考虑使用抗酸剂、h2受体拮抗剂和/或胃复安预防肺误吸。这些手术的监测可以是侵入性的或非侵入性的，这取决于病变的类型和母亲和胎儿的状况。

 

　　建议使用心电图、脉搏血氧测定、二氧化碳检测仪，最好是手术神经监测，以及围手术期胎儿心率监测。考虑到妊娠18~20周内运动和腹内压的变化，建议采用快速插管顺序。尽管如此，这些类型的技术应考虑ICP的变化，因为它们可能会加重颅内动力学。指导使用何种麻醉的适应症主要是神经保护和避免胎儿窘迫。一个成功的麻醉管理计划是基于产科和神经外科麻醉的一般原则。

 

　　在手术过程中监测患者的血流动力学参数是很重要的，以避免减少胎盘血流，这可能导致胎儿窘迫。需要用足够的血流动力学来维持的压力是脑灌注压(CPP)，它取决于平均动脉压(MAP)和胎盘灌注压。对于ICP增高的病例，应采用中度过度通气(pCO2:30-35 mmHg)和低剂量甘露醇治疗。然而，关于这些技术还没有确凿的证据。

 

　　Po等人描述了在非产科手术中监测术中胎儿心率的一种有效方法是超声或心脏造影，因为这种方法可以成功地识别不可靠的胎儿心脏，从而可能导致紧急的术中剖宫产。

 

　　神经麻醉中最常用的催眠药被认为具有神经保护作用，如异丙酚和硫贲妥。硫贲妥的优势不大，主要是降低颅内压。然而，异丙酚输注麻醉维持的药理学特征提示，在选择麻醉诱导剂进行手术维持时，异丙酚输注可能是更好的选择。目前，还没有证据表明任何麻醉剂对胎儿有任何影响。地氟醚、异丙酚、舒芬太尼、罗库溴铵、新斯的明和阿托品在怀孕期间使用是安全的。一氧化二氮则不是这样，它在高剂量和长时间的服用中会抑制蛋氨酸合成酶，这是DNA合成的一种必要酶。然而，高剂量和长时间使用的一氧化二氮并不用于临床实践。不过，最好还是避免使用它。

 

　　麻醉管理中需要考虑的一个问题是药物的胎盘转移，这取决于特定药物的溶解度和蛋白结合。胎盘药物转运的机制与细胞转运有关:单纯扩散、促进扩散、主动扩散和胞饮作用。麻醉药物可分为三种类型:1型(如硫贲妥)，这种类型的药物有完整的胎盘转移，母亲和胎儿之间存在平衡;2型(如氯胺酮)，胎儿体内的氯胺酮含量高于母亲;以及3型(如琥珀胆碱)，只有少量的药物会传递给胎儿。关于使用哪种麻醉方法的决定，目前还没有研究在足够的证据水平下提出建议。目前的建议是基于药物可能对大脑和子宫的影响。与卤化麻醉剂相比，TIVA可提供增强的大脑放松，从而为受伤的大脑提供最佳的大脑血流动力学状态。静脉麻醉浓度迅速从新生儿循环中消除;虽然这取决于麻醉过程中的bolus和灌注模型，以及麻醉诱导到分娩间隔时间等变量。例如，第1分钟的初始丸药浓度为5 mcg/ml，但出生时初始浓度降低了20%，在第1分钟和第5分钟之间APGAR评分明显不同。

 

　　一项比较异丙酚和硫喷妥的研究发现，这两种药物之间的APGAR评分没有显著差异。然而，与硫喷妥组相比，异丙酚组新生儿在25分钟和31分钟的恢复时间有显著差异(p=0.003)[38]。有必要估计产妇和新生儿血液中浓度最低的确切分娩时刻。这样一来，对母亲和新生儿的负面影响就会减少。

 

　　此外，卤素类麻醉药对子宫收缩力有直接影响。七氟醚和地氟醚抑制孕妇子宫肌肉的自发收缩，强度与氟烷相当。重要的是，当麻醉浓度大于1 MAC(最小肺泡浓度)时，催产素的作用不会轻易被逆转。此外，钾通道在调节自发性子宫收缩的一个关键作用已被报道。事实上，异氟醚抑制自发性肌收缩的作用可能是通过激活KATP通道介导的。尽管如此，使用浓度较高的挥发性卤化剂已成为一种更常见的做法，导致孕产妇意识发生率较低;相反，有剂量依赖性新生儿抑郁和子宫弛缓的担忧，特别是当麻醉诱导至分娩间隔超过8分钟时。胎儿的分娩应在神经外科中心附近进行，以防母亲的神经外科状况迅速恶化，可能需要紧急的神经外科治疗。

 

　　结论

 

　　妊娠期脑瘤很少见。由于缺乏处理这类患者的指南，医生必须高度怀疑诊断，因为大多数症状是非特异性的，或可能与怀孕症状相关。诊断方法最好需要MRI对比的uso，但在无一次性或低成本方法的情况下，可以使用CT扫描，而不会给胎儿带来很大的风险。在选择治疗方案时，我们需要考虑母亲是否出现进行性神经系统恶化、即将发生的疝或需要立即治疗的恶性肿瘤，或者是否可以进行对症治疗、神经系统检查、常规实验室检查和通过非对比MRI监测直到分娩。阴道分娩和剖腹产均可接受。选择性的硬脊膜外麻醉下的剖宫产对未产妇可能更安全，因为已知有三分之一的妇女在阴道分娩时会提高颅内压。经产妇可以容忍阴道分娩而不增加颅内压。最终的治疗方法是手术。在初级治疗期间，TIVA仍然是患者必须接受的手术类型的麻醉的最佳选择，因为它会迅速从新生儿循环中消除。