中脑肿瘤的手术入路解读

　　磁共振成像对顶盖肿瘤的显示比CT更可靠，应该在每个患有脑积水的儿童和青少年中进行排序。磁共振成像能够可靠地检测到顶盖肿块，是一种可靠的随访成像方式。对于肿瘤区域对比度增强的重要性，目前还没有一致的意见。在18 %的病例中可以看到呈现时的对比度增强。据推测，第一次成像的对比度增强与随访期间的肿瘤进展之间没有相关性。另一方面，在随访期间，所有肿瘤增大的病例都有对比增强。T2加权图像给出了关于这些病变的更详细的解剖信息，特别是肿瘤的生长方向以及与小脑和被盖的关系。

　　治疗顶盖板胶质瘤的目的是逆转脑积水的体征和症状，改善神经功能缺损，防止进一步的神经损伤。最早的治疗选择之一是脑脊液分流到腹膜通过脑室-腹腔(VP)分流。

　　Pollack等人认为这组患者的脑积水比一般的脑积水患者更具挑战性。18.75%的患者(3 / 16)出现硬膜下血肿。

　　Chapman在他的分流术中也遇到了类似的问题，有28.57%(7例中有2例)的分流术导致硬膜下血肿。随后的治疗是无止境的神经影像学随访。第二种选择是内镜下第三脑室造口术(ETV)。它是治疗由顶盖板胶质瘤引起的脑积水的金标准，并且允许外科医生对病变进行活检。第三种但较少使用的选择是内窥镜下输尿管成形术，带或不带支架。

　　对于开颅中脑手术，有很好的安全和不安全入口区。建议采用小脑上切口、小脑下切口、中脑外侧沟进入中脑，不建议采用上、下小脑切口。

　　通过枕部经小脑幕和小脑下小脑上入路可以很容易地到达顶盖板的病变。

　　对于位于该区域的肿瘤，许多神经外科医生采用枕部经小脑幕入路，以避免可能对丘的损害。此入路行右枕部开颅，并在直窦旁切开小脑幕。优点是可以直接看到上蚓部、四叉神经板和上髓膜之间的裂隙，缺点是可能由于枕叶回缩造成的视力缺陷。同样的区域也可以通过标准的幕下小脑上入路很容易到达，这是首次描述的松果体区肿瘤。小脑下小脑上入路可用于更靠近尾侧位置的正中位置的、有小脑下入路的肿瘤，以避免眼和听觉障碍。Ternier等人的以肿瘤体积为中心进行决策。小于4立方厘米的肿瘤进展的可能性较小(错构瘤);体积大于10立方厘米的病变需要考虑早期干预。在4-10厘米(错构瘤或肿瘤)之间的，将受益于频繁的初始成像。

　　存在的可能性是，这些肿瘤中的大多数增加并导致新的缺陷;因此，勤奋的长期随访成为外科医生必备的装备之一。Pollack等人建议在诊断后的第一年每6个月进行一次MR成像和临床检查，然后在无症状的患者中每年进行一次检查，持续4年。从第6年开始，每年进行临床评估，每2-3年或在出现新症状时进行影像学检查。重要的是，尽管患者的肿瘤是所谓的惰性性质，但一定比例的患者仍有可能出现肿瘤进展(从植入分流管6.9年开始，从最初症状发作11.5年开始)，因此不要忽视随访。