INC国际脑血管大咖经验分享：大脑后动脉动脉瘤治疗如何「边拆弹、边铺路」-INC国际神经外科医生集团

　　大脑后动脉的梭形动脉瘤是一种极其棘手的病变。它就像一个在脑干、丘脑等生命中枢旁边悄然生长的“隐形炸弹”，形态不规则，既可能压迫重要结构，又随时有破裂风险。

　　传统的治疗方案通过血管内介入或显微手术阻断近端载瘤动脉是一种治疗选择。但是，可能带来较高的缺血性卒中的风险。

　　那么，有没有一种方法，既能彻底“拆除”动脉瘤，又能有效防止并发症的发生呢？

　　此前，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授研究团队一项发表在《Operative Neurosurgery》上的技术成果给出了肯定的答案。

　　今天，我们就来解读这项高难度的“搭桥”技术——经颞下入路颞浅动脉-大脑后动脉远端搭桥重建术。

　　01一个切口，解决两个难题

　　大脑后动脉（PCA）动脉瘤是一种罕见但高危的脑血管病变，尽管发病率低，但其解剖位置深在且毗邻关键功能区，破裂后易引发严重的蛛网膜下腔出血（SAH）及神经功能损伤（如视力障碍、记忆缺失），甚至导致死亡。

　　此类动脉瘤的治疗挑战性高，过去，类似的搭桥手术可能需要两个不同的手术入路（开颅位置）：一个用于处理动脉瘤，另一个用于在更远端的位置做搭桥。

　　川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授尤其擅长动脉瘤的搭桥手术治疗。对于大脑后动脉的梭形动脉瘤的治疗，他多施行大脑后动脉P2段动脉瘤孤立术与颞浅动脉（STA）搭桥术，并将治疗经验整理发表于论文中。

　　这篇文献报道的技术，是巧妙地通过单一的颞下入路（在耳朵上方开颅），在同一手术视野内，先后完成了两项任务：

手术入路皮肤切口

　　搭桥（血运重建）：

　　将头皮上一根叫做“颞浅动脉”（STA）的血管游离出来，将其远端与大脑后动脉的P3段或后颞动脉（PTA）进行精细吻合，建立一条新的供血通道。

　　孤立（动脉瘤隔绝）：

　　在确认新建的血管通路血流通畅后，再在动脉瘤的远近端分别放置动脉瘤夹，将其彻底排除在血液循环之外。

　　02川岛教授实战验证：

　　3例病例，结果如何？

　　在该项初步研究中，三位患有复杂大脑后动脉瘤的男性患者接受了颞下入路颞浅动脉-大脑后动脉远端搭桥重建术。

　　病例一（未破裂动脉瘤）

　　一位43岁男性，右侧P2段梭形动脉瘤保守观察11年间持续增大，破裂风险增高（图A、B）。通过右侧颞下入路，医生成功将颞浅动脉与P3段吻合（图C、D），然后安全地孤立了动脉瘤。术后患者无任何神经功能障碍，一年后复查显示“新血管”工作良好（图E、F）。

病例1：术前影像（A、B）、术中照片（C、D）及术后血管造影（E、F）

　　A.MRI T2加权像显示右侧环池内血栓性动脉瘤，压迫梭状回；

　　B.三维CT血管造影显示右侧P2段梭形动脉瘤，颞后动脉及P3段起始部自动脉瘤远端发出（圆圈标注）；

　　C、D.用橡胶片调整从深部向表面走行的P3段位置；

　　E、F.术后血管造影显示通过分流血管，右侧大脑后动脉供血区血流良好，动脉瘤成功行外科孤立术。

　　病例二（破裂动脉瘤）

　　一位47岁男性因蛛网膜下腔出血入院（图A），后续检查发现是左侧P1-P2段的夹层动脉瘤在“作祟”（图B）。情况危急，医生同样通过左侧颞下入路，选择后颞动脉作为受体（图C、D），成功完成搭桥和孤立术。患者康复出院，一年后恢复如常。

病例2：术前影像（A、B）、术中照片（C、D）及术后血管造影（E）

　　A.CT显示弥漫性蛛网膜下腔出血，左侧脑桥前池增厚明显；

　　B.出血后18天血管造影显示左侧P1-P2段扩张伴狭窄特征，颞后动脉自狭窄病变远端发出（箭头标注）；

　　C、D.选择颞后动脉（箭头标注）作为受体动脉，经左侧颞下入路用连续缝合行颞浅动脉-颞后动脉吻合；

　　E.术后1周颈外动脉血管造影显示，通过分流血管，整个左侧大脑后动脉供血区血流良好（箭头标注）。

　　病例三（合并多种病变）

　　这位55岁的男性患者的病情更复杂，因短暂性脑缺血发作及认知功能障碍就诊，检查后发现同时患有颈内动脉狭窄和左侧P1-P2段交界处10×12mm梭形动脉瘤（图A）。他先后接受了两次手术：先处理了右侧的血管狭窄问题，10个月后又通过左颞下入路处理了这个动脉瘤。术后出现短暂的失语，但一周内迅速恢复，长期结果良好（图B）。

病例3：术前（A）及术后（B）影像

　　A.术前三维数字减影血管造影显示左侧P1-P2段交界处无分支动脉瘤；

　　B.术后三维CT血管造影显示显示左PCA区域通过旁路（箭头）和PTA（箭头）有良好的血液供应。

　　对于需要孤立P2段的复杂PCA动脉瘤（比如梭形、夹层性），颞下入路颞浅动脉-大脑后动脉远端搭桥重建术，既解决了动脉瘤破裂风险，又避开了缺血并发症，还能减少手术创伤。

　　研究者也坦诚指出，这种手术对主刀医生的显微外科技术要求极高，堪称“大师级”手术，目前仅适用于经过严格筛选的病例。

　　虽然技术难度高、病例数有限，但它为神经外科医生提供了一种“更精准、更安全”的新选择，也为这类患者带来了更好的预后希望。

　　文献资料：

　　Kawashima A et.al.Superficial Temporal Artery:Distal PosteriorCerebral Artery Bypass through the SubtemporalApproach:Technical Note and Pilot Surgical Cases.Operative Neurosurgery 13:309–316,2017 DOI:10.1093/ons/opw033

　　INC国际神经外科专家团-川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　神经外科经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等