8岁男孩车祸后昏迷不醒，竟是更凶险的“颅内危机”正在发酵-INC国际神经外科医生集团

　　创伤性颅内动脉瘤，是颅脑损伤后极罕见、极高危的并发症，尤其发生在儿童后循环，更是少之又少。

　　而本文要讲述的这位8岁男孩在严重车祸后，不仅查出位于手术难度极高的后循环区域的动脉瘤，同时还合并了动静脉瘘，更危急的是短短7天病灶就明显增大，留给医生的救治时间，已经所剩无几.....

　　01车祸后的危机

　　故事始于一场不幸的交通事故，男孩被紧急送医时，已处于深度昏迷状态。初步检查结果令人揪心：蛛网膜下腔出血、左侧后颅窝颅骨骨折，还伴有肝损伤和骨盆骨折。医疗团队第一时间为他进行了脑室引流以降低颅压，并实施了为期7天的亚低温治疗，全力保护他受损的大脑。

图a：头部CT显示弥漫性蛛网膜下腔出血和心室扩张。　　图b：3D骨CT显示多发性颅骨骨折

　　图a：头部CT显示弥漫性蛛网膜下腔出血和心室扩张。

　　图b：3D骨CT显示多发性颅骨骨折

　　然而，真正的危机在伤后第5天初现端倪。复查头部CT时，医生在男孩左耳的“后方”——医学上称为左侧桥小脑角区，发现了一个可疑的高密度阴影。

　　警惕的医生立即安排了更精确的三维CT血管成像检查，结果证实了最坏的猜想：左侧小脑前下动脉远端，确实发现了一个动脉瘤。

图a，b，c为第7天的右椎动脉造影

　　动脉瘤位于左AICA的近端。

　　病情的发展速度超乎预期。入院第7天的血管造影证实，这个动脉瘤不仅是创伤后形成的，还合并了动静脉瘘——一条异常静脉直接从动脉瘤瘤顶引流至颈内静脉，相当于血管系统出现了“短路”。

　　时间不等人，到了第14天，复查血管造影显示，这个“炸弹”明显增大了。医学文献明确指出，这类创伤性动脉瘤在伤后2-6周是破裂的高峰期，平均在14-21天。男孩的动脉瘤正在沿着这个危险的轨迹发展，随时可能发生致命性再出血。第16天，他被转至川岛教授所在的医院，准备迎接一场关键手术。

图d，e为第14天右椎动脉造影

　　动脉瘤扩大，房室瘘更加明显

　　挑战：为什么这个“炸弹”特别难拆？

　　男孩这个动脉瘤的棘手之处，不仅在于它长在位置深、操作空间狭小的后颅窝，更在于其本质。与常见的、有完整血管壁结构的“真性”动脉瘤不同，绝大多数创伤性动脉瘤是“假性动脉瘤”。

　　你可以把它想象成：血管壁在撞击中被完全撕破，血液流出后被周围组织勉强包裹成一个血肿，这个血肿后来与血管腔再次相通，形成了瘤腔。因此，它的瘤壁没有正常的肌肉和弹性纤维层，仅由脆弱的纤维组织和肉芽组织构成，像一层吹胀的薄膜，极不稳定，且没有可供夹闭的结实“脖子”。这导致直接夹闭瘤颈的常规方法风险极高，极易在术中破裂。

　　同时，合并的动静脉瘘意味着血液分流，会进一步干扰局部血流动力学，增加处理难度。

　　02险象环生，精准“拆弹”

　　面对病例部位凶险、病理特殊、结构异常的难点，常规动脉瘤夹闭几乎不可行，医生最终确定方案：血管孤立+动脉瘤切除。

　　手术采用乙状窦后入路，是后颅窝病变的经典术式。

　　术中关键经过：

　　显露桥小脑角区，找到起源于小脑前下动脉的动脉瘤，无完整瘤颈，伴异常静脉引流入岩骨。

　　分离粘连时，动脉瘤意外提前破裂，出血汹涌。

　　医生迅速在动脉瘤近端孤立小脑前下动脉，控制出血。

　　完整切除动脉瘤，电凝并切断异常引流静脉，未做血管搭桥吻合。

　　整台手术在“高危区域”完成，每一步都考验术者经验与心理素质。

术后CT，无明显缺血性病变或脑积水

　　03恢复良好，仅遗留轻微面瘫

　　术后影像结果让人欣慰：头颅CT没有发现新发缺血性病灶，血管造影显示左侧小脑前下动脉完全闭塞，动脉瘤和动静脉瘘被彻底清除，没有残留。

术后血管造影显示无残余动脉瘤或房室瘘

　　小明恢复得很顺利，除了左侧周围性面神经麻痹（面部肌肉活动稍受影响），其余神经功能均恢复正常。

　　在术后6年的长期随访中，他的面神经麻痹症状虽未完全消失，但不影响日常活动，学习和生活都和普通孩子一样，复查造影也未发现动脉瘤复发。

　　虽然这位小患者术后遗留了面神经麻痹，但与动脉瘤破裂可能带来的灾难性后果相比，这样的预后已经是不幸中的万幸。

　　对于严重颅脑外伤，尤其是伴有颅底骨折的患者，需警惕迟发性创伤性动脉瘤的可能。创伤性动脉瘤有“延迟性破裂”的特点，通常在伤后2-3周达到高峰，因此伤后10天内应进行血管筛查，并密切随访。

　　案例来源：

　　Akitsugu Kawashima et al.A case report of a pediatric traumatic aneurysm with arteriovenous(A-V)fistula CASE-BASED UPDATE

　　INC国际神经外科专家团-川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　神经外科经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等