功能区脑动静脉畸形手术，为什么＂深＂比＂大＂更危险？

　　脑动静脉畸形（BAVM）的手术治疗是一种根治性治疗方式。安全彻底的切除有望有助于预防未来出血和症状恶化。然而，有些BAVM不适合手术干预，比如功能区BAVM（特别是累及运动/感觉区）手术风险很高，因为一旦损伤会直接影响患者的独立生活能力。

　　现有最常用的Spetzler–Martin分级等体系，但对"功能区有多深/病灶埋得有多深"缺乏一个简单、可在常规影像上直接测量的指标。

　　此前，INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次教授研究团队在一项研究中分析了最大病灶深度作为这一具有挑战性病变患者手术结局的新指标和预测因子。

　　研究方法

　　这项回顾性研究纳入了2002年1月至2017年8月期间的297例连续确诊的BAVM患者。其中，202例患者被诊断为BAVM位于功能相关区域。在这些患者中，128例仅接受伽玛刀手术，74例接受了手术病灶切除。在接受手术治疗的74例患者中，有29例BAVM位于功能区。本研究最终分析了这29例患者的数据。

　　数据从病历中收集，BAVM的特征包括大小、深度、弥漫性、解剖位置和静脉引流。这些参数通过影像学方法组合进行评估。病灶的大小和深度也使用上述影像学方法进行测量。最大直径定义为从不同角度测量的最大病灶大小。最大深度定义为从脑表面垂直至病灶最深部的距离。病灶深度如果大于其他测量值，也可以等同于最大直径。BAVM还根据S-M分级量表进行进一步分类。

　　术后随访在本机构进行，评估切除程度和并发症是否存在。在本研究中，并发症定义为与手术及其相关并发症相关的神经功能检查恶化。最终并发症在术后3个月进行评估，以确定并发症是暂时性还是永久性症状。

　　此外，在术后3个月评估改良Rankin量表（mRS）评分，以确定其是否完好或术后恶化。永久性并发症定义为持续的神经功能恶化，研究人员将其分为两组：与术前mRS相比，“mRS变化<2”和“2≤mRS变化”。暂时性并发症定义为术后发生但在3个月内缓解的神经功能恶化。任何死亡均被确定为死亡率。

　　研究结果

　　28例患者（96.6%）获得完全切除。1例患者获得部分切除；该患者出现围手术期出血并需要再次手术。2例患者出现由冷氙CT显示的正常灌注压突破所致的术后出血。围手术期后无出血发生。

　　总体而言，14例患者（48.3%）出现术后并发症，其中9例（31.0%）为暂时性并发症，5例（17.2%）为永久性并发症。与手术相关的神经功能检查恶化通常在数周的随访期间得到缓解。运动及感觉障碍、构音障碍和高级脑功能障碍被确认为神经系统并发症。

　　虽然1例患者出现肾功能衰竭，但无导致mRS恶化的主要全身并发症。无死亡病例。观察到2例患者mRS恶化2分或以上。

　　病灶深度作为功能区相关

　　BAVM手术风险的新指标

　　在先前报道中，BAVM手术切除的危险因素包含：BAVM大小、功能相关区、深静脉引流、弥漫性、穿支动脉供血和未破裂表现。众所周知，对出血性起病的BAVM进行手术治疗可获得相对良好的结局。特别是关于病灶大小，很容易预测BAVM定位会随着病灶变大而占据关键区域，并导致风险增加。

　　最大病灶深度与总体并发症显著相关（p=0.0204）；无症状起病也与更高并发症相关（p=0.0229，可能反映"没有出血把病灶推到表面/没有建立代偿"。

　　多因素分析中唯一显著独立预测因子是最大病灶深度（p=0.0357；OR≈2.79）。ROC得出的最佳界值（这组样本内）：

　　深度36 mm→预测总体并发症（AUC≈0.74）

　　深度41 mm→预测永久性并发症（AUC≈0.88）

　　作为对比：最大"大小"的AUC更低（总体AUC≈0.58；永久AUC≈0.76），说明在本组功能区病例里，深比大更"要命"。

　　为什么"深"更危险

　　病灶深度如何影响手术风险的潜在机制。这通常是由于到达AVM病灶深部的小动脉，或由于小引流静脉，这些静脉容易出血且同时难以凝血。也已经知道，BAVM越深，病灶越累及皮质脊髓束，并且越接近穿支供血区域，一旦伤及更容易造成不可逆损害。

　　脑动静脉畸形的手术切除的根治性极高，不能完全排除手术的必要性。未来，使用多模式治疗进行降级也可能是一种有前景的新策略，以预防此类具有挑战性病变的手术并发症。

　　在必须治疗的情境下（反复出血/进行性症状/药物难治癫痫等），深度阈值可以帮助做更审慎的适应证筛选或促使采用多模态降级策略（先栓塞/GKS等把深部部分"缩小/去血管化"，降低深度与受累范围后再考虑手术）。

　　在功能相关区域的BAVM中，最大病灶深度更可能与手术并发症相关。尽管应仔细考虑手术治疗，但对于患有这种具有挑战性病变的患者，最大病灶深度是比最大病灶大小更简单、更强的结局预测因子。

　　参考文献：

　　Kawashima A et.al.Frailty and Severe White Matter Lesions Are Risk Factors for Surgical Treatment for Unruptured Cerebral Aneurysm in Older Adults

• 文章标题：功能区脑动静脉畸形手术，为什么＂深＂比＂大＂更危险？
• 更新时间：2026-06-03 11:19:05