头痛呕吐发现松果体区肿瘤，他庆幸：还好发现得早，还能顺利全切-INC国际神经外科医生集团

　　引言：尽管松果体肿瘤最早出现在1717年，但松果体区最早的手术尝试直到200年后才出现。神经外科之父哈维·库欣(Harvey Cushing)曾经指出:“就我个人而言，我从未成功地将松果体区域的肿瘤暴露得足够好，从而有自信尝试切除它。”他仅为缓解症状而进行松果体区域手术，可见松果体区肿瘤手术难度之高。松果体区肿瘤的治疗仍然是神经外科医师面临的挑战之一。

　　随着显微外科技术、影像学、麻醉和重症监护医学的发展导致了松果体区肿瘤治疗目标和方法的转变。目前在经验丰富、技术高超的神经外科医生手中已经取得了令人满意的临床结果。

　　头痛、呕心、呕吐

　　松果体区肿瘤全切手术

　　49岁男性，头痛、恶心和呕吐查出松果体区肿瘤。由于脑积水，进行了内窥镜干预，以治疗脑积水，同时采集肿瘤样本。为了治疗脑积水，打开了第三脑室底部（图C）。术后核磁共振成像显示脑积水缓解，脑脊液流经第三脑室底部的开口（图D，箭头）。

　　INC国际神经外科专家团成员、国际神经内镜手术大咖、世界神经外科学会联合会(WFNS)内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder（施罗德）教授采用开颅手术切除肿瘤。术后 6 个月的核磁共振成像显示肿瘤已完全切除（图G）。患者已完全康复。

　　图A：松果体区肿瘤MRI（箭头）。B：核磁共振成像显示脑室扩张（脑积水）。

图C，内镜视角

图D，分流手术后，脑积水缓解

图G，术后MRI，肿瘤全切

　　松果体区肿瘤手术注意

　　内镜 / 开颅

　　对该区域手术给予特殊考虑的原因有几点。

　　首先，松果体区域位于大脑深部，需要持续关注手术入路中的结构。其次，它被重要结构所包围，例如丘脑、脑干和胼胝体压部。最后，松果体区域是复杂的深部静脉系统所在地，是脑血流的回流通道。换言之，即使在进入肿瘤部位后，也必须从各个角度保护解剖结构、脑血流和功能。

　　在20世纪80年代，高比例的并发症被认为是特定于所选手术通道区域发生的障碍。这些包括顶叶和枕叶的损伤以及胼胝体的损伤。另一方面，与肿瘤切除相关的静脉回流受损和脑损伤被评定为肿瘤引起的，在许多既往描述中未被提及，并且推测被低估为手术并发症。

　　安全的手术需要明确手术目标并提供适当的手术野，然后根据具体病例选择手术入路。为此，必须了解松果体区域的精细解剖结构、肿瘤引起的解剖移位以及血管系统，以确定安全的切除程度，同时保护这些结构。

　　本文基于这些考量，描述了当前已确立的松果体肿瘤手术方法。此外，根据作者的经验和现有文献，定义了安全完成该手术的技术。

　　1、内镜手术

　　内镜手术在处理松果体肿瘤方面具有特定作用，比如处理梗阻性脑积水以及活检。

　　内镜活检的问题之一是肿瘤出血；另一个是标本的组织大小和取样部位。

　　止血可以通过人工脑脊液冲洗、内镜压迫和止血装置来实现，但根据肿瘤的性质，这些方法可能不充分。所获得的标本体积不一定足以准确地对胶质瘤进行分级。此外，生殖细胞肿瘤具有异质性，仅对同一部位进行活检可能不足以做出准确诊断。质量不高、数量不足的活检可能导致错误诊断，并可能引发不当治疗。

　　例如，在生殖细胞肿瘤中，辅助治疗因肿瘤分级而异。因此，需要准确的诊断。除生殖细胞肿瘤发病率较高的种族或地理区域外，应鼓励通过开颅手术诊断生殖细胞肿瘤。

　　2、开颅手术

　　经典的开颅手术入路包括顶叶经胼胝体入路、枕叶经小脑幕入路和幕下小脑上入路。然而，近年来，为了避免记忆障碍和离断综合征等并发症，顶叶经胼胝体入路已不再使用，除非肿瘤恰好延伸至胼胝体压部后三分之一下方或恰好在压部前间隙内。

　　幕下小脑上(SCIT)入路广泛应用于松果体区手术，是一种安全、快速、易于应用的方法，可以很好地显示解剖部位。这也是一个几乎无创伤的入路，最大限度地减少脑回缩和手术操作，从而降低神经血管损伤的风险。采用坐姿或半坐姿进行手术，患者头前屈并用三钉头架固定，前倾30°，背部略有后凸。这使得小脑幕处于水平位置，便于定位。皮肤切口在正中线(有时是旁正中线)，自枕外隆突至C2附近位置。使用单极电凝器有助于分离枕下肌肉，以允许适当的骨暴露。开颅术是在使用可弯曲的剥离器小心地将硬脑膜从骨中剥离后进行的，同时避免对横窦的损伤。理想的开口应该将硬脑膜暴露到横窦下方约3cm和上方约1cm。

　　需要注意的是，麻醉师进行双侧颈静脉压迫有助于识别横窦的小病变，是避免空气栓塞的重要方法。利用坐位，打开四叠体池或环池并释放大量的脑脊液（CSF），小脑在重力作用下向下移动，从而减少牵开器进入松果体区域的机会。根据局部静脉类型，可以使用左侧或右侧丘脑旁入路。一旦暴露中脑背侧区域，必须确定松果体区域海绵状血管瘤位置，然后进行病灶切除。

　　结论

　　松果体区域肿瘤的手术干预对于获取这些肿瘤近期确诊所必需的分子数据是必要的。神经外科医生必须准确了解松果体区域及其周围结构、脑功能、包括动脉和复杂深静脉在内的血管系统，以及小脑幕与静脉窦之间的关系。应根据神经影像学研究解读由肿瘤肿块引起的结构偏移，并且外科医生应结合自身经验实施最安全的手术技术。

　　应小心处理位于到达路径上的脑组织、血管和其他重要结构，评估肿瘤的性质，并在不损伤关键脑组织的情况下将其切除。