经迷路后入路、乙状窦后入路、颞下入路--图说听神经瘤3大手术入路要点

　　该文节选翻译自Springer出版的《Video Atlas of NEUR SURGERY Contemporary Tumor and Skull Base Surgery》第37章节<Vestibular Schwannomas>，其以图文并茂的形式，生动描述了听神经瘤经迷路后入路、乙状窦后入路、颞下入路三大手术入路的相关要点，在此与各位神经外科同仁分享。

　　听神经瘤起源于前庭神经施旺细胞，大部分由前庭神经上部发出（内听道内），靠近内耳门，通常可引起脑神经移位。听神经瘤的分型主要根据德国INI主席Samii教授提出Hannover分型（图1），可以分为4型，新的Hannover分型纳入了听力功能、听力评估和言语辨识能力评分。

图1：根据肿瘤在CPA区占位扩张程度，分为4个生长期。A: I 期，内听道期。B: II期，脑池期。C： III期，脑干受压期。D： IV期，脑干及脑室受压期。

　　重要解剖

　　IAC内听道内神经分布解剖（图2）：

　　·前上象限--面神经

　　·前下象限--耳蜗神经

　　·后上象限--前庭上神经

　　·后下象限--前庭下神经

图2：内听道内显示垂直嵴，其分隔面神经和前庭上神经，横嵴把面神经和前庭上神经，从前庭下神经和耳蜗神经分隔开。 

　　CPA脑桥小脑三角区标志：

　　·前外侧--延髓锥体

　　·上方--小脑幕

　　·内侧--脑桥

　　·背内侧--小脑

　　面神经：从脑干桥延沟发出，其脑池段走形于前庭神经内侧，进入IAC前上部。

　　IX,X和XI脑神经位于CPA区下，从延髓后外侧沟（干了后沟）发出，并进入颈静脉孔。

　　常用手术入路

 图3：A-D.听神经瘤常用的3种手术入路的解剖标志，包括乙状窦后入路、经迷路入路和经鲁中窝入路。

　　1、经迷路后入路

图4：经迷路后入路（RL）可以抵达颅后窝的乙状窦前，位于乙状窦和迷路之间，优点是对小脑、脑干牵拉轻，适用于听力已经丧失的患者。经迷路入路牺牲了迷路结构，直接到达内听道内和CPA区，不用牵拉小脑。经耳蜗入路（TC）是经迷路的向前扩展，牺牲整个内耳，且需牵拉开面神经，以到CPA、岩骨尖和脑干腹侧。

图5：乳突切除术。A：乳突切除的正是外耳道后的三角，道上嵴是重要标志，其内有半规管和面神经。 B:经迷路入路，打开内听道，可见面、听神经以及骨化的乳突段面神经。

图6：经迷路入路所见的听神经瘤位置关系。

　　2．乙状窦后入路

图7：传统乙状窦后入路，通常用于CPA区病变手术。 

图8：从手术体位方向显示左乙状窦后入路切开硬膜后，其可提供一条从小脑幕到三叉神经刀颈静脉球及其相关脑神经（IX, X和XI）的头-尾通路。

图9：左乙状窦后入路暴露的听神经瘤，面神经通常位于肿瘤的前方，术中注意保护，神经电刺激有助于识别神经。

　　3. 颞下入路或颅中窝入路

图10：颞下入路有利于听力保留，切除前后的岩锥可以提供更大操作空间，但是术中需要牵拉颞叶，增加Labbé静脉、颞叶底部静脉及岩上静脉等损伤造成脑组织缺血风险，同时对CPA区病变较多局限，比较适合内听道内小听神经瘤。

图11：A 颞下入路可见如下重要结构：弓状隆起，岩前大神经GSPN，三叉神经下颌支和颈动脉。B GSPN和弓状隆起（半规管）可用于推断内听道位置，磨除GSPN和上半规管夹角中线的骨质可以显露内听道。

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• 文章标题：经迷路后入路、乙状窦后入路、颞下入路--图说听神经瘤3大手术入路要点
• 更新时间：2020-03-02 20:07:34