脑干海绵状血管瘤能自愈吗？

　　脑干海绵状血管瘤能自愈吗？脑干海绵状血管瘤不会自愈！脑干海绵状血管瘤(brainstem cavernous malformation,BSCM)占颅内海绵状血管瘤的4%~35%。随着影像学技术的发展,BSCM的检出率呈上升趋势。虽然,BSCM出血病死率较低,但是自发性少量反复出血可导致病人生活质量低下。显微手术治疗可以降低BSCM再出血风险,好转患者预后。

        脑干海绵状血管瘤怎么治？

 

　　对于BSCM的治疗,显微手术已成为优选方法。随着显微手术技术的进步、神经影像学的发展以及神经导航等各种技术的应用,BSCM已由早期保守治疗20%的病死率降低到目前显微手术治疗的0%~1.9%,手术全切率更是高达95%。

 

　　术前CT是明确出血量以及出血部位的必要检查,但是其诊断的敏感性低于MRI。MRI常表现为特征性的爆米花状;SWI示多发低信号灶,显示病灶清楚,可作为诊断BSCM的常规检查;DTI是能够合适观察和追踪白质纤维束的非侵入性检查,能够清楚显示白质纤维束的走形以及其空间位置和完整性。术前DTI可显示白质纤维束受推移以及中断和损害的情况。本文病例均根据DTI选择手术入路及脑干切开位置,以尽可能减少神经损伤和提高疗效。DTI中部分各向异性指数(fractional anisotropy,FA)也可对纤维束进行定量分析,白质FA值可以反应纤维的致密性和完整性。对于影像显示没有明显纤维束损害的病例,可选择FA值降低区域切开脑干。已有报道将DTI应用于BSCM的显微手术治疗,DTI结合神经导航技术可以使患者神经功能得到保护,较大限度地切除病灶。在BSCM的治疗中,DTI检查可以作为指导手术入路和评价手术效果的常规检查方法。

 

　　BSCM的发病率从高到低依次为中脑、桥脑和延髓,其中桥脑海绵状血管瘤占BSCM的大部分。桥脑腹侧和腹外侧病灶,可选择乙状窦后入路;桥脑背侧病灶,可应用后正中小脑延髓裂入路;中脑背侧病灶,可采用幕下小脑上入路或枕下经天幕入路;延髓背侧病灶可选择后正中入路。以上位置的病变占BSCM的大多数,均可经坐位完成手术。

       脑干海绵状血管瘤半坐位手术体位的优势

 

　　经坐位行BSCM显微手术,血液与脑脊液因重力作用而流出术野,使得术野更干净、易于止血、各解剖位置也更加清晰,可以减少牵拉和止血的次数,节省手术时间,更好地保护正常结构。尽管该体位有如此多优点,但由于其特有的并发症如颅内积气和静脉空气栓塞,导致部分神经外科医生不再使用。然而对于空气栓塞引起的严重并发症或致死性结果鲜有报道,少量的颅内积气会自行吸收。

　　目前有少量文献报道多方位系统地对坐位手术与侧卧位手术进行比较,结果表明坐位与侧卧位行后颅窝手术在肿瘤切除程度、患者预后等方面无明显差异,手术体位的选择应取决于病变特点、病人的状态以及术者的手术经验与习惯。BSCM好发年龄为32~38岁,该年龄段心血管疾病较少见,能够更好耐受坐位手术。我们为预防空气栓塞,把以下三项变化作为主要观察指标:(1)呼气末二氧化碳分压下降超过5 mm Hg;(2)心律增快大于15%;(3)动脉收缩压下降20%及以上;当(1)和(2)发生超过5 min,就可以确认已经发生空气栓塞。如怀疑有空气栓塞,应立即用浸泡生理盐水的敷料覆盖创口,骨蜡封闭骨窦并对出血静脉进行止血,同时嘱麻醉师从深静脉导管抽气。因此,我们认为经坐位手术能够快速顺利地切除病灶,使病人从手术过程中获益。

 

　　大多数BSCM可以通过脑干表面的膨隆或黄染确定位置,并于该部位做脑干切口。对于位置较深的病变,神经导航、术中B超以及术中MRI的应用能够指导术者选择顺利进入路径。手术过程中应始终确定避开功能区的同时能够选择较短的路径,为了降低损害脑干的风险,将病灶周围脑干面的胶质样增生带予以保留。BSCM血供并不丰富,对于较大病灶可分块切除,但在切除过程中应注意引流静脉和脑干正常结构的保护,尽可能减少不必要的损伤。若病灶周围有血肿,应将病灶连同血肿一并清除。

 

　　综上所述,显微手术应作为BSCM的优选方法;应该根据影像学检查和术者的经验习惯选择合适的手术体位以及手术入路,神经外科医生和麻醉师密切的配合是手术成功的必要条件。在确定顺利的前提下,尽可能地全切除病灶能够合适降低再出血的风险,好转患者的预后。