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神经外科术中唤醒麻醉专家共识(2021版)

编辑:INC|发布时间:2021-08-30 14:33|点击次数:
术中唤醒技术与术中电生理定位技术和神经功能监测联合应用,是在外科最大范围切除位于功能区及其附近病灶、利用脑深部电刺激治疗帕金森病等的同时,最大限度保留脑功能的重要...

  术中唤醒技术与术中电生理定位技术和神经功能监测联合应用,是在外科最大范围切除位于功能区及其附近病灶、利用脑深部电刺激治疗帕金森病等的同时,最大限度保留脑功能的重要方法。因此,唤醒麻醉的成功实施对病灶精确定位和手术成败至关重要。该技术操作关键步骤包括:

  1.   1. 开、关颅过程中充分镇静、镇痛;
  2.   2. 睡眠-清醒状态平稳过渡;
  3.   3. 唤醒期适当镇静,维持患者呼吸、循环等生命体征平稳;
  4.   4. 唤醒期脑皮层功能区定位时患者充分配合;
  5.   5. 术后患者对唤醒期无不良记忆。

  一、唤醒麻醉开颅手术适应证

  目前,临床上开颅手术术中唤醒的适应证主要包括:

  1.   ①术中需进行皮层脑电图或精细电生理监测,尽量避免麻醉药对电信号干扰的开颅手术,如癫痫手术、深部电极植入术及难治性中枢性疼痛手术;
  2.   ②临近或位于脑皮层运动、感觉、语言、认知等功能性区域的占位病变;
  3.   ③脑内重要功能区供血血管的手术;
  4.   ④协助神经纤维瘤病Ⅱ型患者进行听觉脑干植入手术等。当然,手术医师和麻醉科医师还要充分权衡利弊(表1),决定患者是否适宜施行唤醒开颅手术。

表1 唤醒开颅手术的利与弊

  二、唤醒麻醉禁忌证

  1. 绝对禁忌证

  1.   (1)术前严重颅内高压,已有脑疝者;
  2.   (2)术前有意识、认知功能障碍者;
  3.   (3)术前沟通交流障碍,有严重失语,包括命名性、运动性以及传导性失语等,造成医患沟通障碍,难以完成术中神经功能监测者;
  4.   (4)术前未严格禁食水和饱胃患者,可能造成术中胃内容物反流误吸;
  5.   (5)合并严重呼吸系统疾病和长期大量吸烟者;
  6.   (6)枕下后颅凹入路手术需要俯卧位者;
  7.   (7)无经验的外科医师和麻醉科医师。

  2. 相对禁忌证

  1.   (1)对手术极度焦虑、恐惧者;
  2.   (2)长期服用镇静药、镇痛药,已成瘾者;
  3.   (3)病理性肥胖,BMI > 35kg/m2,合并有肥胖性低通气量综合征;
  4.   (4)合并有阻塞性睡眠呼吸暂停综合征(OSAS)患者;
  5.   (5)肿瘤与硬膜粘连明显,手术操作可能引起硬膜疼痛刺激明显的;
  6.   (6)不能耐受长时间固定体位的,如合并脊柱炎、关节炎患者;
  7.   (7)有全身或重要器官感染者;
  8.   (8)重要脏器功能严重受损,如严重肝肾功能不全。

  三、唤醒麻醉需达到目标

  1. 睡眠-清醒状态平稳过渡

  1.   (1)保障气道通畅,供氧充足;
  2.   (2)保证患者自主呼吸平稳,避免呛咳;
  3.   (3)维持血流动力学稳定;
  4.   (4)维持ICP正常。

  2. 保障患者唤醒期配合

  1.   (1)充分镇痛;
  2.   (2)手术不同阶段的充分镇静,缓解患者焦虑;
  3.   (3)舒适体位、保暖、减轻不良刺激;
  4.   (4)预防恶心、呕吐、惊厥、躁动发生。

  3. 维持患者唤醒期内环境稳定

  1.   (1)维持酸碱平衡;
  2.   (2)维持电解质稳定。

  四、术前评估

  1. 气道评估:

  根据患者的气道解剖结构和病史,判断是否为困难气道;

  2. 心血管系统评估:

  了解患者是否存在冠心病、高血压等心血管疾患,服药情况以及病情控制状态;

  3. 用药史:

  了解患者长期用药史,尤其是神经安定类药物的使用情况;

  2. 癫痫患者:

  了解患者日常治疗方案及体内抗癫痫药物的血药浓度,患者癫痫发作频率和程度;

  3. 恶心、呕吐:

  了解患者既往麻醉史及是否患有晕动病;

  4. ICP评估:

  通过影像学检查及临床表现,评估颅内病变对ICP的影响;

  5. 出血风险:

  了解颅内病变的部位和性质、是否服用过抗血小板药物以及既往是否有出血病史;

  6. 患者的合作性:

  了解患者焦虑状态、对疼痛的耐受性及是否已存在神经功能缺陷。

  麻醉科医师术前必须访视患者,与其进行充分沟通,要让患者了解术中一些必要的手术操作及其可能会造成的患者不舒适感(如要保持固定体位、监测皮层脑电图时可能造成暂时性失语),嘱患者术前一晚保证睡眠,并取得患者理解和配合是唤醒手术成败的关键。

  五、术前用药

  旨在解除患者焦虑情绪,充分镇静并产生遗忘;抑制呼吸道腺体活动;稳定血流动力学指标;提高痛阈;降低误吸胃内容物的危险程度及预防术后恶心、呕吐等。满足上述各项要求,需具有不同药物作用机制的药物联合应用,常用药物包括苯二氮卓类药物、止吐药和抗胆碱类药等。

  1. 苯二氮卓类药:

  苯二氮卓类药可消除患者紧张、恐惧和疼痛等应激反应,可于静脉及动脉穿刺前给予短效药物,咪达唑仑0.03-0.04 mg/kg。但因该类药物是GABA受体激动剂,术中会干扰电生理监测,对于皮层脑电图(ECoG)描记的癫痫患者,应避免使用。

  2. 抗胆碱类药:

  对于使用监测麻醉管理技术(monitored anesthesia care, MAC)患者不建议使用,因抗胆碱类药抑制唾液分泌作用会增加患者口干等不适;对于睡眠—清醒—睡眠技术(asleep-awake-asleep, AAA)患者,可以应用阿托品或长托宁等抗胆碱药物,减少喉罩置入后因患者分泌物增加发生呛咳、误吸风险。

  3. 止吐药:

  建议提前应用,可预防因阿片类药物输注、硬脑膜及颅内血管收缩引发的恶心呕吐。通常使用的药物有甲氧氯普胺10 mg、昂丹司琼4~8 mg、小剂量氟哌利多0.625~2.5 mg、托烷司琼2 mg。

  六、患者手术体位

  唤醒麻醉开颅手术患者体位摆放原则为:

  ①患者舒适;

  ②保持呼吸道通畅。该类手术患者多处于侧卧位或半侧卧位,铺放手术单后要保证患者视野开阔,减少其焦虑情绪;同时确保术中神经监测时患者面向麻醉科医师,便于及时观察并处理可能发生的各种情况,以配合手术操作,同时要注意加温毯的应用和体位保护。

图1 唤醒麻醉开颅手术建议患者体位

  A. 术者

  B. 麻醉科医师

  七、头皮局部麻醉

  唤醒麻醉开颅手术在实施前需进行充分的头皮局部麻醉,包括头皮神经阻滞麻醉和切口部位浸润麻醉。

  常需阻滞的头皮神经主要包括(图2):

  ①耳颞神经(三叉神经下颌支);

  ②颧神经颧颞支(起源于三叉神经上颌支的颧神经末端);

  ③眶上神经(起源于三叉神经眼支);

  ④滑车上神经;

  ⑤枕大神经;

  ⑥枕小神经。通常将75~150 mg罗哌卡因或75~150 mg左旋布比卡因加利多卡因200~400 mg,稀释至40~80 ml,加用肾上腺素(1׃200000),在阻滞15 min后再开始手术操作。可采用实时超声引导进行头皮神经阻滞。

  图2需阻滞的头皮神经注:auricolotemporal nerve,耳颞神经;zygomaticotemporal nerve,颧神经颧颞支;supraorbital nerve,眶上神经;supratrochlear nerve,滑车上神经;greater occipital nerve,枕大神经;lesser occipital nerve,枕小神经。

  对不放置头架的患者,也可以采用沿手术切口的头皮浸润麻醉,常用局麻药剂量及使用方法见表2。

表2 常用局部麻醉药物浓度、剂量和使用方法

  八、监测麻醉管理技术(Monitored anesthesia care, MAC)

  MAC由传统意义上的神经安定镇痛术发展而来,指在临床诊疗过程中,在对患者严密监测下,麻醉科医师通过注射镇静、镇痛药物来消除患者的焦虑恐怖情绪、减轻疼痛和其他伤害性刺激,从而提高手术的安全性和舒适性。在神经外科唤醒麻醉MAC中常用丙泊酚—瑞芬太尼组合。由于均为超短效药物,具有起效快、消除迅速、不干扰电生理监测的优点。MAC要求术前对患者进行充分的头皮神经阻滞和切口浸润麻醉,以减少术中阿片类药物用量,减少发生呼吸抑制的危险。

  唤醒麻醉MAC中,丙泊酚TIVA的常用剂量为0.8~1 mg·kg-1·h-1,TCI时效应室靶浓度(Ce)为0.25~0.5 μg/ml;瑞芬太尼TIVA输注速度为0.05~0.1 μg·kg-1·min-1,TCI时Ce为1~3 ng/ml。通常应在进行脑电图监测15 min前停止使用丙泊酚,瑞芬太尼0.01~0.025 μg·kg-1·min-1背景剂量输注,可有效缓解患者的疼痛与不适,从而顺利实施神经功能学检查及肿瘤切除,且对呼吸和血流动力学均无明显影响。关闭硬脑膜时,重新开始输注丙泊酚。

  临床对患者施行MAC应达到的标准:

  ①患者镇静、保留自主呼吸、唤之能应;

  ②清醒镇静评分(Observer’s Assessment of Alertness/Sedation Scale, OAA/S)≥ 3(见表3)或脑电双频谱指数(Bispectral Index, BIS)>60;

  ③患者完全不依赖或仅部分由呼吸机供氧。

表3 清醒镇静评分(OAA/S)

  九、睡眠-清醒-睡眠技术(asleep-awake-asleep, AAA)

  AAA模式是深度镇静甚至接近于全身麻醉的一种临床麻醉技术。患者OAA/S<3或BIS<60,可以保留自主呼吸,但往往需要放置气道辅助工具以便必要时施行机械通气。

  具体实施过程为:

  1.   (1)患者入室后吸氧,常规监护,建立静脉通路,常规诱导置入喉罩;
  2.   (2)麻醉维持采用丙泊酚TCI效应室靶浓度为2.5~3 μg/ml;瑞芬太尼输注速度为0.15~0.2 μg·kg-1·min-1;
  3.   (3)头皮神经阻滞及手术切口浸润麻醉;
  4.   (4)在进行电生理监测前15~20 min停止丙泊酚及瑞芬太尼输注,给予右美托咪定0.5~1 μg/kg负荷量,负荷量15 min输注完毕,随后调整右美托咪定输注速度为0.2~0.7 μg kg-1·h-1,硬脑膜给予局部麻醉药1%利多卡因浸润,患者保持平稳自主呼吸并能够完成指令性命令后,清理口咽部分泌物并拔除喉罩,以配合电生理监测和手术操作;

  (3)唤醒结束后再次使患者进入全身麻醉状态,侧卧位重置喉罩控制呼吸直至手术结束。

  该技术实施中有引发呼吸抑制的风险,因此常需借助带EtCO2监测的鼻咽通气道、喉罩、带套囊口咽通气道(Cuffed oropharyngeal airway, COPA)、可施行双水平气道正压通气(Bilevel positive airway pressure, BiPAP)的鼻面罩等辅助通气装置(表4)来保持呼吸道通畅,同时做好必要时施行机械通气的准备。

表4 唤醒麻醉中的辅助通气装置

  十、术中监测

  除常规心电图、血压、SpO2、呼吸频率监测外,还需要进行PETCO2及体温监测。对术中需使用利尿剂或时间超过2h的手术,要常规放置尿管并进行尿量监测。EtCO2监测非常必要,原因为开颅手术中麻醉科医师多位于患者侧面或足部,借助于EtCO2可及时发现患者是否存在通气过度或不足,从而采取必要措施。可采用BIS监测判断患者麻醉深度,以便及时配合手术操作。

  十一、术中可能出现并发症

  唤醒开颅手术术中常见并发症见表5。其中最常见的并发症为呼吸道梗阻及由此引发的低氧血症。据报道,使用带套囊口咽通气道的唤醒开颅手术,呼吸道梗阻发生率为15%。

表5 唤醒开颅手术术中并发症

  1. 麻醉唤醒期躁动:

  全身麻醉药物作用于中枢神经系统,不同麻醉药物对中枢神经的抑制程度有所不同,故恢复时间亦不同,少数易感患者在脑功能反应模糊期间,任何不良刺激(疼痛、难受或不适感感等)均可引起躁动。苏醒期躁动的原因包括:

  1.   ①镇痛不全;
  2.   ②定向力恢复不良;
  3.   ③催醒不当,如纳洛酮、氟马西尼本身虽无药理作用,但应用其拮抗药物阿片类和苯二氮卓类药物导致疼痛刺激增强,患者烦躁不安;
  4.   ④多沙普仑可提高中枢兴奋性,且药物本身即有增加躁动的不良反应;
  5.   ⑤缺氧和二氧化碳蓄积;
  6.   ⑥尿潴留与尿管刺激;
  7.   ⑦其他影响因素,如麻醉初期术中知晓、不恰当束缚制动、血流动力学指标异常、特殊药物的神经精神作用等。

  2. 呼吸道阻塞与呼吸抑制:

  麻醉期间最易发生急性气道阻塞,尤其是发生完全性气道梗阻时,如不即刻解除梗阻可危及生命。气道梗阻的原因主要有舌后坠、误吸和窒息、喉痉挛和支气管痉挛。唤醒麻醉呼吸抑制的重点在于预防和加强监测:

  1.   ①麻醉前访视应对术前有呼吸功能障碍或合并睡眠呼吸暂停综合征患者的呼吸代偿能力进行重点评价;
  2.   ②在麻醉镇静及唤醒状态下是否能够维持有效的自主呼吸、麻醉药物对自主呼吸的影响;
  3.   ③加强呼吸监测,唤醒麻醉中进行呼气末二氧化碳动态监测不仅可作为自主或控制呼吸的有效监测,亦能够反映呼吸道通畅情况和呼吸频率;
  4.   ④低氧血症和二氧化碳蓄积发生后及时进行辅助或控制呼吸,并针对原因进行处理。

  3 高血压与心动过速:

  高血压与心动过速是麻醉唤醒期较为常见的心血管系统并发症,

  主要原因包括:

  1.   ①唤醒期间麻醉变浅、患者意识恢复、疼痛;
  2.   ②二氧化碳蓄积和缺氧;
  3.   ③颅内占位性病变患者,当颅内压升高时也可出现高血压。

  治疗方法应采取:

  1.   ①麻醉唤醒期保持适宜的镇静水平,避免患者焦虑紧张;
  2.   ②保持适宜的镇痛水平,避免麻醉唤醒期疼痛刺激;
  3.   ③保持呼吸道通畅,避免镇痛药和全麻药抑制呼吸;
  4.   ④对于麻醉唤醒过程中发生的高血压与心动过速,在加强监测和针对原因处理的同时,可给予艾司洛尔、尼卡地平、压宁定而有效控制其血流动力学改变。

  4 癫痫:

  颅内肿瘤术中可发生自发性癫痫或诱发癫痫。其中20%以上的患者术前即有癫痫发作症状,诸如全身性大发作和局限性发作、麻醉唤醒阶段进行皮质功能区定位时诱发的癫痫大发作或局限性发作,个别患者甚至可出现癫痫持续状态或连续性癫痫发作。对于术前即有癫痫发作症状的患者,应加强术前评估:

  1.   ①大多数抗癫痫药物为肝代谢酶促进剂,长时间应用后可使肝酶活性增加,因此应注意避免使用增强此类作用的麻醉药物;
  2.   ②麻醉前应全面了解治疗癫痫所用的药物及治疗效果,特别注意是否能有效控制癫痫大发作;
  3.   ③抗癫痫药应服用至术前一日晚;
  4.   ④对皮质功能区定位时诱发的癫痫大发作或局限性发作采用冰盐水皮质局部冲洗有效,小剂量丙泊酚也可迅速终止术中癫痫。

  5 恶心与呕吐:

  恶心与呕吐是唤醒麻醉中可能出现的一种危险并发症。持续性干呕可引起静脉压升高,增加颅内压力;全身麻醉状态或深度镇静可抑制保护性气道反射,一旦胃内容物反流或呕吐易误吸进入气管,引起支气管痉挛或淹溺、缺氧、肺不张、心动过速、低血压,甚至可窒息死亡。术中麻醉唤醒引起的恶心呕吐与患者年龄、性别、焦虑情绪,使用喉罩或带套囊口咽通气道通气可能引起胃腔扩张,或术中使用已知具有催吐作用的药物如阿片类药物有关。因此,麻醉中应采取头侧位使分泌物或反流物便于吸除,同时声门处于最高位避免误吸;对于高危患者,术前推荐预防性应用止吐药;术中一旦出现呕吐反应,应充分保护呼吸道畅通,避免误吸发生。

  6 颅内压升高:

  神经外科手术术中麻醉唤醒极易并存或诱发颅内压升高,为多种因素综合作用所致,需严密监测并及时处理。对于颅内占位及病灶周围明显水肿,或颅内顺应性降低的患者,术前应积极治疗脑水肿;麻醉中保持呼吸道通畅、通气充分、避免二氧化碳蓄积;麻醉前行腰椎蛛网膜下隙穿刺,术中打开颅骨骨瓣后缓慢释放脑脊液;针对脑水肿予以高渗性利尿药和肾上腺皮质激素;患者术中采取头高位(15°~30°),利于颅内静脉回流。

  7 低温与寒战:

  术中低温可造成患者强烈的不适感、血管收缩、寒战、组织低灌注和代谢性酸中毒等,以及损害血小板功能、心脏复极,并可降低多种药物的代谢过程。寒战可使患者代谢率增加,最高时可达300%,由此而引起的心输出量和通气需要量增加;同时还可使眼内压和颅内压增加。对低温的预防比对并发症的处理更为重要,应根据体温监测及时采取保温和其他相应措施,维持正常体温可应用保温毯;适宜的室温、静脉液体加温。许多药物都对寒战有效,其中以曲马多(50mg静脉滴注)对终止寒战和降低氧耗均十分有效。

  8 术中麻醉唤醒后的心理障碍:

  神经外科手术术中麻醉唤醒技术作为一种特殊的心理和躯体体验可诱发心理障碍,在保护患者运动和语言功能的同时是否会导致术后心理障碍值得重视。患者在极度压抑情绪下引起的精神改变,可产生创伤后应激障碍,可以是来自躯体的或情感的,也可以是单独的或重复的,在发生令人恐惧或不愉快的经历时,这种症状会进一步发展。可以通过以下措施加以预防:

  1.   ①术前充分沟通,使患者与手术医师、麻醉医师建立信任,增强其对手术成功的信心;
  2.   ②手术过程中保持手术室环境舒适安静;
  3.   ③术中唤醒阶段不是完全清醒,而应给予适当浓度的镇静药,以减轻患者焦虑情绪,可以考虑应用有遗忘作用的药物;
  4.   ④采用有效的镇痛方法避免唤醒期间手术切口或伤口疼痛刺激。

  总之,唤醒开颅手术是一类高风险性手术,麻醉科医师必须充分了解其手术操作细节及可能出现的各种意外和并发症,以便及时诊断与处理。同时,与手术医生及时沟通和积极配合也是决定手术成败的关键性因素。

  来源:中华医学会麻醉学分会. 谢克亮(执笔人),于泳浩,田婧,郭忠宝,黄焕森,角述兰,李佩盈,李羽,马艳丽,王国林(共同负责人),韩如泉(共同负责人). 神经外科术中唤醒麻醉专家共识

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