神外科普：神经外科手术切口的设计原则

　　切口设计对复合手术能否成功而言重要。切口设计偏差会导致手术区域不准确，使肿瘤、血管性病变切除过程更加困难。设计头皮切口应确定头皮血液供应，预防术后头皮坏死；应尽量设计在发际内，不影响患者头面部和颈部的外观。

 

　　幕上复合手术常用的头皮切口包括额部切口、额颞部切口、顶部切口、顶部过中线切口、颞部切口和枕部切口。幕下复合手术常见切口包括乳突后切口、颅后窝中线切口、拐杖形切口和乳突-乳突切口。颈部切口包括斜形切口和横切口等。上述切口不是一成不变的，术者可根据不同病例具体情况灵活运用。

 

　　设计切口时，皮瓣大小、前后、高低可有所变动。术中结合神经导航可以更为准确设计手术切口，以较小的创伤最大水平切除病变。常见切口介绍如下：

 

　　1.额部切口可暴露颅前窝底，适用于额叶、颅前窝底和鞍区的肿瘤或血管性病变。采用发际内冠状切口。骨瓣可在中线或过中线，后者适用于结扎矢状窦，切开矢状窦和大脑镰。要求骨窗应显露颅前窝底，充分暴露额叶底面和眶顶。

 

　　2.额颞部切口切口起自眉弓上方发际内，后方到颧弓上方，耳屏前约1cm，暴露部分蝶骨。钻孔部位可以选择关键孔，部分术者选择在颞肌内钻孔（关颅时予以盖孔板固定，可以减少对患者外观影响），骨窗的暴露标准以能见到眶顶和颅前窝底为适宜，以减少对脑底的牵拉。这种切口骨窗通常不能

 

　　显露颞较。若额窦较大，术中钻孔可能使其开放。额窦开放，需将额窦黏膜刮除。骨蜡封闭，然后游离马蹄形帽状腱膜，翻转缝合在颅前窝底的硬脑膜上。额窦修补结束后，被污染的器械应弃之，本台手术不再使用。

 

　　3.顶部切口可暴露大脑半球顶部表面。半环形或马蹄形切口，皮瓣基底应够宽，切口的长度不超过基底宽度。切口在发际里，有时切口前支可出发际。顶部近中线切口适用于大脑镰旁、矢状窦旁和胼胝体肿瘤或血管性病变的外科治疗。翻开骨瓣时，靠近中线硬脑膜表面静脉易出血。在镰旁和窦旁脑膜瘤切口钻孔时出血较多，可将矢状窦旁的骨孔留在最后钻。

 

　　4.顶部过中线切口为充分暴露大脑半球中线结构，皮骨瓣可过中线设计。矢状窦两侧对应钻孔，中间骨桥用咬骨钳咬除，这样可减少矢状窦出血。

 

　　5.颞部切口暴露颞叶或自颅中窝底入路。切口起自颧弓上，以外耳孔为中心。根据需要，这种切口可暴露部分顶部。

 

　　6.枕部切口切口应到中线，皮瓣基底位于横窦，下达枕叶底面，便于显露。骨瓣范围应能暴露小脑幕。

 

　　7.乳突后切口乳突后切口可经小脑侧方和侧上方，暴露脑干的外侧和位于桥前池内的三叉神经、面神经、前庭神经、舌咽神经和迷走神经，以及小脑下后动脉（posterior inferior cerebellar artery，PICA）、小脑下前动脉（anterior inferior cerebellar artery，AICA）。适用于切除脑桥小脑角病变，小脑半球外侧病变。这一入路对切除小脑下方病变则受到限制。

 

　　8.颅后窝中线切口颅后窝中线切口是常用的颅后窝切口手术入路，适用小脑蚓部、小脑半球肿瘤和血管性病变。此入路暴露和切除中线如四脑室和小脑蚓部效果很好，其缺点是对小脑侧方暴露不良。颅后窝中线切口，是坐位时，更适用幕下小脑上入路，切除将四叠体和小脑前叶推向前方的三室后部（松果体区）病变。

 

　　9.拐杖形切口拐杖形切口适用体大的脑桥小脑角病变、小脑半球病变、小脑扁桃体区和颅颈交界区病变，以及脑干前侧区和椎基底动脉进入硬脑膜处病变。

 

　　10.乳突-乳突切口可以同时暴露双侧颅后窝，其范围包括小脑的后上方、小脑的下方和上颈髓。适用于颅后窝大型肿瘤和血管性病变的外科治疗。可以显露双侧椎动脉，这种入路复杂，出血较多，不便于切开枕大孔，故一般临床少用。