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INC科普:颞间窝入路(Fratemporal Fossa Approach)历史发展、适应症及技术要点

编辑:INC|发布时间:2021-05-24 11:10|点击次数:
颞间窝入路这种方法是由Ugo Fisch在20世纪70年代发展和完善的,目的是充分暴露侵犯寰椎和颅底的大颈静脉球肿瘤、斜坡脊索瘤、胆脂瘤和癌。颈部暴露与侧颅底入路相似。颅底暴露在耳...

  颞间窝入路这种方法是由Ugo Fisch在20世纪70年代发展和完善的,目的是充分暴露侵犯寰椎和颅底的大颈静脉球肿瘤、斜坡脊索瘤、胆脂瘤和癌。颈部暴露与侧颅底入路相似。颅底暴露在耳道前方延伸至颞下窝。这使得可以适当的处理向岩部的颈动脉和海绵窦延伸的病变。颅底前外侧入路有四个基本特点:面神经永久性前移位;下颌骨髁突半脱位或永久性切除术;颧弓暂时移位;中耳岩部次全切除术伴中耳裂闭塞术。Fisch将其入路分为三种类型:A型入路可进入迷路下和颞骨顶端的肿瘤;B型用于累及斜坡并沿咽鼓管侵犯颅底的病变;C型用于起源于鞍旁区的肿瘤。Fisch对颞骨和侧颅底肿瘤设计了三种进路术式(图1,图2):①A型颞下窝进路:主要显露术区为迷路下区、岩骨尖部、下颌窝、颞下窝后部。②B型颞下窝进路:主要显露术区为岩骨尖部、斜坡区、颈内动脉水平段、咽鼓管区。③C型颞下窝进路:主要显露颞下窝、翼腭窝、鞍旁、鼻咽等区域。

图 Fisch三种术式显露部分

图2 Fisch A、B、C和D型颞下窝手术入路

  进入侧颅底;通过不同的手术入路进入颞下区

  (A型=红色,B型=绿色,C型=黄色,D型=蓝色)

  入路手术技术要点:侧颅底手术在颈内动脉区操作,有可能损伤此动脉。术前必须较详细地了解该段血管及颅内侧支循环情况,因此,颈内动脉造影、断压试验、眼体积描记等检查显得十分必要。其他术前准备同前颅底手术。平卧位、头转向对侧,全麻气管内插管,经腰穿插管至蛛网膜下隙,以备排放脑脊液。

  A型颞下窝进路:(1)耳后切口:为显露颈部大血管和神经可将耳后AB段切口延长到BC段切口,为制作颞肌瓣可在上方延长AD段切口。(2)翻开组织瓣及处理外耳道切断面:分离切口前方组织瓣,向前牵引,乳突区骨膜分离制成以前方为蒂的组织瓣。横行切断外耳道,在切断面将外耳道缝合封闭为盲管,骨膜瓣向前翻转,与外耳道前缘骨膜缝合,作为第2层封闭。(3)在上颈部显露主要神经血管:向下延长皮肤切口BC段,紧贴胸锁乳突肌前缘及内侧分离,将其向后牵引。在此肌前缘深部找到二腹肌,沿其向上分离,在其上端前方可找到面神经。切除腮腺浅叶上部,进一步显露面神经主干及主要分支。将颌下组织向前牵引,胸锁乳突肌向后牵引,显露颈内静脉及颈总动脉。在此二血管间可找到迷走神经。沿二腹肌深面,可见到横过颈外动脉的舌下神经。在颈内静脉表面可见到副神经。若显露这些结构有困难,可于二腹肌上端切断该肌,并将其向下翻转,则可增加上方视野。分离颈内动脉至动脉孔。颈内静脉挂线,但暂不结扎。(4)开放乳突腔及鼓室,显露面神经管及乙状窦:乳突外切口,分离胸锁乳突肌及骨膜,分离颞肌后下部向上牵引。放入牵器,使显露区从外耳道至乳突导静脉。用电钻完全开放乳突腔,磨去乙状窦骨板,显露乙状窦、二腹肌嵴、面神经管、鼓窦等区域。颈静脉球体瘤等病例,在乙状窦两侧切开硬脑膜,用钝头动脉留针导过结扎线,结扎乙状窦。分离外耳道残留皮肤至鼓环,从鼓沟内分离鼓环,切断鼓索神经,分离砧镫关节,切断张鼓膜肌,切除鼓膜及锤、砧骨,显露鼓室腔。进一步扩大乳突腔,磨低外耳道骨壁,切除镫骨弓。磨去鼓室壁前下部,以显露颈内动脉管。(5)开放面神经管,从膝神经节显露面神经至茎乳孔。用微形剥离子,自面神经管内游离面神经,将其前移位。开放颈内动脉管,进入颞下窝:用电钻自咽鼓管鼓室口向前磨至咽鼓管峡部,磨去咽鼓管内壁骨质,便可显露颈内动脉。电凝咽鼓管峡部黏膜,用骨蜡封闭管腔。磨去更多鼓骨,切断茎突及其肌肉,切开附着于鼓骨的骨膜,即进入颞下窝。进一步磨去颈内动脉管下方骨质,使颈内动脉显露到更前内方的位置。放入颞下窝牵开器,从乳突腔、鼓室、到上颈及颞下窝均得以显露。

  B型和C型颞下窝进路 B型和C型颞下窝进路,大部分步骤与A型手术基本相同。其不同点有:①切口更向前延伸。②切断颧弓连于嚼肌下翻转;③切去翼外肌和翼内肌上部;④切去髁突,磨去中颅底更多骨质、分离颞肌前下翻转等,使颈内动脉破裂孔等显露更充分。由于更向前下牵引下颌骨,面神经张力较大,往往须切断下支或全支切断面神经(术终时再吻合)。最后术野可以向前下显露至斜坡、鞍旁、鼻咽、翼腭裂等区域。

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