偶然发现的未破裂动脉瘤怎么办？有人选择观察，有人选择手术—

　　随着无创血管影像学技术的进步和人口老龄化，偶然发现的未破裂颅内动脉瘤的数量正在增加。在一项对1862名接受脑MRI检查的成年人进行的队列研究中，硬膜内UIAs（未破裂颅内动脉瘤）的患病率在40岁以上人群中报告为4%，在70岁以上人群中为7%。在缺乏随机对照试验证明治疗获益的情况下，治疗的适应症和方式的选择在很大程度上仍由主治医生自行决定。一些中心主张对所有UIAs进行系统性治疗，理由是如果不治疗，蛛网膜下腔出血可能带来灾难性后果。虽然蛛网膜下腔出血（subarachnoid hemorrhage，SAH）的严重性毋庸置疑，但这种方法必须与预防性治疗相关的神经并发症风险进行权衡。

　　未破裂动脉瘤治疗研究

　　UIAs的破裂风险仍不确定，尽管它似乎与动脉瘤最大直径相关。治疗风险通常根据出院时或最初12个月内的结局进行评估，前提是假设在此期间之后不会发生严重并发症。同样，治疗效果通常与动脉瘤闭塞稳定性相关，在大多数研究中，通常通过很少超过一年的影像学随访进行监测。

　　自21世纪初可解脱弹簧圈问世以来，UIAs的血管内治疗已得到扩展。然而，弹簧圈在动脉瘤内的压实以及随后的再通，仍然是已知的局限性，根据研究系列和随访时间的不同，报告的发生率为10-20%。虽然通常无症状，但再通可导致迟发性动脉瘤破裂，两项研究报告的年发生率估计在0.2%至0.36%之间。

　　为了评估治疗偶发未破裂颅内动脉瘤的长期结局。世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席Sebastien Froelich（福洛里希）教授等在一项回顾性单中心队列研究纳入了322例患者，共431个UIAs，其中356个在2011年1月至2020年7月期间接受了治疗。治疗方式包括单纯弹簧圈栓塞、支架辅助弹簧圈栓塞、夹闭术、血流导向装置和Woven EndoBridge装置。根据改良Raymond-Roy分级评估严重不良事件、复发率和动脉瘤闭塞状态。

福教授

　　治疗决策

　　总体而言，UIAs的治疗决策必须平衡个体破裂风险与手术风险和患者特定因素。当我们认为手术风险显著低于自然史上数年的累积破裂风险时，我们推荐治疗UIAs。在我们的系列中，围手术期风险为1.4%，这对应于年破裂率为0.17%的UIA的八年累积风险。

　　两例治疗相关死亡分别发生在术后29和55个月，且没有任何预警信号。这些病例强调了UIA治疗的临床结局只能在至少五年的随访后才能可靠评估，并且治疗决策应考虑长期闭塞稳定性。晚期治疗风险加上更晚期的动脉瘤再通风险，必须仔细考虑。

　　弹簧圈栓塞后再通是破裂和未破裂动脉瘤中一个公认的现象。尽管文献中经常讨论，但只要弹簧圈衬垫了动脉瘤底部，再通先前被认为是临床上不显著的。然而，在Funakoshi等人的系列中，再通UIAs的破裂率为每年0.2%。Tachi等人报告了平均直径为7 mm的再通UIAs的晚期破裂率更高，为每年0.36%。

　　动脉瘤不是惰性结构；弹簧圈压实引起的血流变化可导致血管壁重塑。我们认为，不完全栓塞的UIA可能随时间推移变得不稳定，潜在地增加破裂风险。虽然部分瘤底闭塞在破裂动脉瘤的背景下可能是一种有效的方法，但在未破裂动脉瘤中可能不合适甚至是危险的，因为后者本质上是变形了的动脉。

　　再通是一个动态过程。在Funakoshi等人的系列中，一些UIAs根据MRRC从II级进展到III级。因此，不能基于单一影像学时间点可靠地确定与再通动脉瘤相关的风险。

　　研究中，最后一次随访时不完全闭塞的总发生率为19.5%，根据治疗方式有显著差异，可能使这些动脉瘤面临比未经治疗的UIAs自然史更高的破裂风险。

　　两种技术似乎比弹簧圈栓塞提供更持久的闭塞效果：血流导向装置和夹闭术。然而，这两种技术具有更高的风险。

　　此外，治疗是否能提高这些患者的预期寿命？一些神经放射科医生和神经外科医生仅通过破裂风险的视角来评估UIA相关死亡率。这种由医学专业化塑造的观点倾向于忽略这样一个事实：非动脉瘤性死亡率与在观察性观望等待队列中观察到的死亡率相当。在其中两项研究中，非动脉瘤性死亡率约为每年1%，与本研究观察到的相似。

　　结论

　　未破裂颅内动脉瘤弹簧圈栓塞虽可避免开颅，但并非无风险——20%可能闭合不全，远期仍有并发症可能，且不同于破裂动脉瘤，其治疗获益需结合长期随访和个体风险评估谨慎判断。