12岁孩子竟同时患上髓母细胞瘤、脂质星形细胞瘤、毛细胞星形细胞瘤

　　12岁男孩伴发颅内多发肿瘤，等报道了一个12岁男孩伴发颅内多发肿瘤，且病理不尽相同的病例，文章发表在2010年1月的《Brain Pathology》杂志上。

 

　　病史1：12岁男孩，渐进性颅内压增高综合征，头颈交界区头痛和斜颈，头痛、呕吐，神经系统查体基本正常，视乳头水肿，无遗传综合征。影像学提示后颅窝等/长T1，等/长T2和FLAIR，不均匀强化病灶（图1）。起源于小脑蚓部，扩展至左侧小脑半球，压迫四脑室，脑积水，脊髓、幕下、幕上软膜均有种植（图3）。左额叶有一个强化明显的病灶，认为是转移灶（图2）。2007年3月行蚓部肿瘤切除，解除脑积水，术中肿瘤呈淡红色，质软，脆，血供丰富。镜下肿瘤细胞核异型性明显，核深染，有丝分裂活跃，坏死（图4）。免疫组化提示GFAP染色可见，ki-67指数60%（图5）。诊断：间变型髓母细胞瘤。

 

　　图1、图2、图3

 

　　图4、图5

 

　　病史2：2007.4-5男孩行全脑全脊髓（36Gy）及局部加量（54Gy）放疗，休息6周后，2007.7-12行4个周期的高剂量化疗伴干细胞解救，化疗方案顺铂+长春新碱+环磷酰胺。2008.1治疗后一次复查MRI软膜强化减少，未有局部复发，左侧额叶病灶未改变。2008.3复查该病灶略有增长（图6）。2008.3手术切除该病灶，术中肿瘤脂质较多，乏血供，周围脑组织有浸润。镜下肿瘤由许多多形性星形细胞组成，部分含有透明嗜酸小体，存在空泡伴类脂肪细胞（图7），未见有丝分裂和血管增生。免疫组化示GFAP阳性，ki67指数低于2%，P53不表达（图8）。诊断：低级别脂质星形细胞瘤。

 

　　图6、图7、图8

 

　　病史3：患者行TMZ维持化疗。随访MRI，发现两个进展增大结节。一个位于上蚓部，贴近小脑幕切迹。另一个位于小脑手术野左外侧（图9）。由于反复呕吐，2008.9将小脑两个病灶切除，术中见肿瘤浸润和血管化，后续继续辅助化疗。镜下肿瘤由紧凑型狭长piloid细胞组成，伴有Rosenthal纤维（图10），某些区域，细胞外形奇特伴有核深染，可见大量畸形多核细胞（图11），未见有丝分裂，在残余小脑组织中可见蛛网膜下腔有浸润（图12）。免疫组化GFAP阳性，神经元标记阴性，Ki67指数低于3%。诊断：毛细胞星形细胞瘤伴放疗诱发改变。

图9、图10

　　图11、图12

 

　　讨论：本文阐述了三种不同颅内肿瘤在同一个患者发生。有假设认为辅助治疗改变了患者病史，但是三种肿瘤之间的联系需要进一步探究。

 

　　本病例说明了少见的发生三个不同的脑肿瘤在一个病人。临床病史和临床放射学检查结果排除了可能的综合征，因此考虑是否有额外肿瘤的发生。2006年，Hope等人报道了17例继发于髓母细胞瘤的星形细胞瘤治疗。从那时起，又增加了三个新的病例，全部病例都发生在受过辐射的儿童中。作者的假设是，辅助治疗能够引起辐射组织中的基因畸变，导致诱发肿瘤。

 

　　在本病例中，小脑毛细胞星形细胞瘤可能是继发性肿瘤。然而，从辅助治疗到出现该肿瘤的时间(约1年)与用于定义继发性恶性肿瘤的标准相比太短，文献报道的较短间隔为26个月(平均13.1年)。

 

　　Koksal等人根据髓母细胞瘤中可能发现的神经胶质或神经元分化灶提出了另一种病因假说。因此，放疗(RT)或化疗(CT)对未分化区政府将的治疗效果优于对分化区政府将的治疗效果;随后，二种恶性肿瘤将代表分化程度更高的髓母细胞瘤存活细胞的“残余”。基于这些理由，二种恶性肿瘤也可能来源于髓母细胞瘤癌症干细胞(CSCs)。髓母细胞瘤在RT或CT后发生星形细胞瘤，确实代表着多能和多耐药CSCs沿着神经胶质谱系分化。事实上，CSCs已经被证明比其他肿瘤细胞更耐放射/化疗，有丝分裂更活跃。此外，RT和CT仅能诱导CSCs分化。

 

　　另外，需承认的是，在切除髓母细胞瘤时，我们的患者也有一个小毛细胞星形细胞瘤，可能浸润到幕和/或周围的小脑组织，在一开始手术中没有切除，因此在一开始病理检查时无法察觉。比较一开始术前MRI(图1)和复发时的MRI(图9)似乎表明，图1中的小脑幕下结节(黑色箭头)被认为是肿瘤扩散的表现，它与主肿瘤肿块分离，并在一年多后再次出现(图9)(白色箭头)。此外，该肿瘤显示的区域主要由较大的细胞组成，细胞核不规则、深染，无增殖活性。这些特征可能与放射治疗对预先存在的肿瘤的影响有关，从而支持毛细胞星形细胞瘤与髓母细胞瘤共存的假设。

 

　　不同的是，额叶脂星形细胞瘤在一开始MRI检查时就能清楚地检测到，而在RT和CT检查后并没有消失，甚至随着时间的推移显示出轻微的增大。脂星形细胞瘤是一种少见的、最近才被描述的小儿低级别胶质瘤的变种，由星形细胞细胞和弥漫性脂肪瘤样变性组成。本例中，肿瘤与脑膜相邻，整个神经轴中还可见其他几个蛛网膜下增强结节，初步诊断为髓母细胞瘤幕上转移。然而，病理检查提供了一个“偶然的”，同步星形细胞肿瘤的诊断。因此，我们可以假设低级别胶质瘤有两个病灶，它们遵循两种不同的分化模式。由于小脂肪滴合并成大脂滴而形成的脂肪细胞样外观实际上是脂星形细胞瘤的特征，而较大的多核细胞的出现则描述了毛细胞星形细胞瘤放射后的变化。

 

　　考虑到辅助治疗后的“组织学改变”，可以提出进一步的假设。在我们的病例中，RT和CT可以杀死全部典型的髓母细胞瘤细胞，只留下脂肪瘤变性和比未分化的髓母细胞瘤细胞更耐放射线/化疗的胶质细胞。这种理论被PNETs中可能的脂肪转化的描述所支持。

 

　　在我们的患者中，三种不同肿瘤的相关性的解释仍然是推测的。因此，应考虑为三个脑肿瘤同时发生的结果。