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什么是脑瘤“高配”手术?看看哪些手术“神器”为你保驾护航

编辑:INC|发布时间:2020-07-02 15:05|点击次数:

  欧洲、美国以及中国新版的治疗规范都指出,治疗脑肿瘤,手术是首选和基本的治疗方案,应寻求适合的最佳手术入路,保障首次手术全切。手术在保护好周围正常脑组织的同时,切除率越大,患者长期生存的可能性越高。

  当脑瘤位于脑功能区、脑干、丘脑、胼胝体等复杂位置,手术难度都会大大提高。术中一个操作稍有不慎,就可能引起神经损伤、语言障碍、肢体瘫痪、面瘫、感觉障碍、视力障碍、意识障碍、无自主呼吸等严重并发症,很多并发症是难以恢复的、甚至是不可逆的,对患者及家属都是沉重的经济、心理负担和社会负担。术者对疾病的治疗理念及手术经验及成熟的术中相关设备是手术成功的重要保障。

  近年来,诸多手术辅助技术的发展,现代高科技神外手术设备的进步,实现了术中影像及神经功能的实时引导,提高了对脑功能区肿瘤手术的切除程度,并能最大程度的保护了神经功能,全球更多的脑肿瘤病人因此获益。

  1、手术室中的“航空母舰”——磁共振复合手术室,主要设备为术中磁共振成像系统(intraoperative MRI,简称iMRI),起着大脑“手术地图”的关键作用。

  手术前采集的医学影像,只包含了患者某一时期的相对静态信息,无法全面反映手术过程中人体病理生理的实时情况。1984年,Lunsford首先提出了术中影像概念,尝试在脑肿瘤手术中实施CT扫描,创造性的拓展了临床医生的术中视野。术中影像学的出现,有助于科学判别术中病灶位置和边界,以精确切除病灶和保护周围组织。这一突破性的进步被誉为神经外科发展史上的里程碑。由于其费用造价一般高达5000万以上,目前只有为数不多的大城市大医院具有这样的手术室“航空母舰”。

  iMRI术中磁共振成像能够在手术过程中的任何时刻确定大脑内肿瘤的准确位置,使术中“实时”(real-time)成像成为可能,从而为神经外科医生提供了实时更新的脑部GPS影像地图,这样就可以非常精准地指导手术过程了,这让许多以前无法触及的肿瘤都能够被精准地定位,进而被“一举歼灭”,神经功能将得到极大程度的保护。

脑瘤

  德国INI医院术中磁共振复合手术室

  2、大脑里的“GPS系统”——术中神经功能导航:同汽车导航一样,在脑肿瘤手术中导航系统也是有用的。因为能够实时知道脑肿瘤的具体位置,手术医生可以判断到重要的脑功能区和神经纤维的距离有多远,能安全地切除到哪里。此外,脑功能映射技术与术中神经导航的联合应用,对于脑瘤安全切除也是个有用的辅助。

神经导航系统

神经导航系统

脑磁图

综合功能MRI、跟踪图、脑磁图等制作图像,神经导航系统及清醒开颅术(后述),以安全可靠的手术为目标。

三维图像

融合三维图像的脑功能映射

  3、对大脑神经实时监控的术中神经电生理监测(Intraoprative Neuromonitoring,IONM):电生理用于反映患者术中的神经系统功能状态,通常依靠术中神经电生理监测来指导外科手术操作,并且在术中预防神经组织发生缺血或损伤。研究显示:IONM使行脊柱手术的患者术后截瘫的发生率降低了60%,其在手术中监视因手术有可能受到损伤的脑及脑神经的机能,以减轻手术后的机能障碍(麻痹和视野障碍等)的风险。虽然广泛提议应用于文件外科手术中,但是目前很多医院电生理队伍构建还不完善,经验还相对欠缺,还难以保证需要的每台手术都能术中全程电生理监测。在德国INI早在20年前就高度重视术中电生理的监测,电生理团队完善,保证了绝大多数肿瘤手术的术中电生理监测,其各种手术的神经功能保护率一直都是世界前沿水平。

听神经瘤

听神经瘤手术中的术中神经电生理监测设备(包括运动诱发电位MEP评估手脚运动功能、感觉诱发电位SEP评估手脚的感觉功能、听觉脑干电位ABR评估听觉、视觉诱发电位VEP评估视觉)

  4、荧光介导的5-ALA肿瘤切除术:病人口服5-氨基乙酰丙酸(5-aminolevulinicacid,5-ALA),5-ALA通过血红素合成途径代谢成带荧光的原卟啉IX。高级别胶质瘤中积聚原卟啉IX而正常脑组织中含量非常低,借助于发射波长为400nm蓝光手术显微镜,可以在蓝色的脑组织背景中,识别红色的肿瘤组织,同其他影像和神经功能实时引导技术结合,这有利于肿瘤的识别切除及神经功能的保护。

脑组织

(使用通常的显微镜很难区别肿瘤和正常脑组织,而用5-ALA技术比较容易做到)

  5、术中超声导航——是实时术中成像解决方案、可显示脑移位

  术中超声导航进一步完善了颅脑影像引导的手术系统,占地面积小,几乎适用于所有神经外科手术室。叠加到术前患者数据上的实时超声影像可实现对脑移位的显示和评估。腔内3D扫描有助于识别残余肿瘤并最大化切除范围。术中B超可以显示颅内病变的形态,实现真正的动态实时监测,不仅可应用于引导常规神经外科手术,而且还可应用于影像导航神经外科手术的超声纠错,通过测量了解病变移位的方向及距离,消除影像导航的误差,使准确定位成为可能,有助于提高手术准确性,减少探查的盲目性及脑实质的损伤,缩短手术时间,特别当病变位于功能区皮层下深部时,此作用更突出。

术中超声导航

术中超声导航,图来德国Brainlab

  6、一边手术一边对话的“清醒开颅术“:切除离承担语言功能的区域近的肿瘤时,使用让患者在手术中清醒的麻醉技术,一边对话一边确认语言功能,在不使症状恶化的范围内最大限度地进行肿瘤摘除。当然,局部麻醉也很充分,即使醒了也不会感到疼痛。唤醒手术结合直接电刺激,还可以在术中识别纤维束走形及功能区的皮质下神经纤维联系,实现在脑胶质瘤切除术中脑功能皮质及皮质下功能通路的精确定位和实时保护。

胶质母细胞瘤

胶质母细胞瘤的术中照片及术前术后MR影像对比,肿瘤基本全切除,没有发生麻痹和语言障碍)

  后记:设备好和手术得好、手术效果好有着密不可分的关系,然而在在国内仅有少数的大医院有如此高配的手术条件,为术者和病人保驾护航。德国INI医院不仅在神外疾病治疗方面处在世界前沿,同时也几乎拥有了世界前沿的所有神外现代设备,为手术保驾护航,如所有手术室都配备蔡司最新的手术显微镜Kinevo 900,西门子的术中磁共振,术中电生理监测工作站,术中超声,全套Brainlab的术中立体定向、显微镜导航、颅脑计划、BOLD映射及Vario guide手术机器人等。

  设备的革新造福的将是更多的神经外科脑瘤疾病患者。在国际知名的一些神经外科医院,除了德国INI,INC合作的加拿大多伦多大学儿童医院SickKids以及法国巴黎Lariboisiere大学医院等,也都会在术前使用一些世界前沿设备来鉴定大脑的重要领域和肿瘤的关系,并且在术中使用各种以上提及的神经外科新设备新技术或新药剂,在不产生给生活带来障碍的症状恶化的范围内,尽可能地全切肿瘤。这样的手术,通常需要由技术高超、经验丰富的神经外科团队、麻醉团队及电生理团队等的紧密合作而成。

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