2型神经纤维瘤的特点,如何确诊？

　　2型神经纤维瘤病(neurofibromatosistype2,NF2)是一种常染色体显性遗传病，由22号染色体的NF2基因突变引起，表现为全身多系统病变综合征，主要包括神经系统病变、眼科病变和皮肤病变。其中，NF2相关神经系统多发肿瘤是较严重的病变，也是致死、致残的主要原因。该病复杂，临床无法治愈且可持续进展，治疗上需多学科协作，充分评估患者的整体状态、肿瘤负荷、治疗获益以及治疗风险后，制定个体化治疗方案，合理地采用手术、放射外科、药物以及神经功能重建等方法治疗，从而延长患者的生存期，同时保护和维持重要的神经功能，以期提高患者的生存质量。

 

　　NF2的主要诊断依据为临床表现、影像学结果和基因检测结果。新生儿的NF2患病率约为1／25000。NF2患者的皮肤斑块和眼部病变在儿童时期即可出现，但因无症状而常被忽略；多数患者因出现听力下降而就诊，平均发病年龄为18～24岁。

 

　　在过去的30多年中，1987年制定的美国国立卫生研究院(NIH)标准和2005年提出的Ｍａｎｃｈｅｓｔｅｒ诊断标准，一直是NF2的公认诊断标准。经多国、多学科专家联合建议，2019年美国神经纤维瘤病会议对NF2的诊断标准再次进行了修订，本共识将其作为NF2的诊断标准，具体如下。

 

　　满足Ａ、Ｂ、Ｃ任意一项确诊条件即可诊断。

 

　　诊断条件Ａ：双侧听神经瘤作为独自的诊断条件，可以确诊为NF2。

 

　　诊断条件Ｂ：不同部位的2个NF2相关肿瘤中，检测到同一NF2基因突变可诊断为NF2。

 

　　NF2相关肿瘤包括神经鞘瘤、脑脊膜瘤、室管膜瘤，由于在散发脑膜瘤和神经鞘瘤中亦常可检测出NF2基因突变，因此，需为同一患者2个不同部位的肿瘤检测出NF2基因发生同一位点的突变，方能诊断NF2。

 

　　诊断条件Ｃ：满足以下2个主要标准或1个主要标准＋2个次要标准可以诊断为NF2。

 

　　主要标准：单侧听神经瘤；NF2患者的一级亲属；≥2个脑脊膜瘤；在血液或正常组织中检测到NF2基因突变。

 

　　次要标准ａ(同类病变可累积计数，如罹患2个神经鞘瘤，则视为满足2个次要标准)：室管膜瘤、神经鞘瘤(如主要标准为单侧听神经瘤，则应至少包含1个皮肤神经鞘瘤)。

 

　　次要标准ｂ(同类病变不可累积计数)：青少年囊下或皮质性白内障、视网膜错构瘤、40岁以下视网膜前膜、脑脊膜瘤。

 

　　影像学检查是诊断NF2的重要手段，对于疑似NF2患者，初次就诊应行脑和全脊髓的增强MRI检查。对于确诊患者，应每年进行1次头颅增强MRI检查，每3年进行1次脊髓增强MRI检查，对于无脊髓肿瘤者，可5年进行1次脊髓MRI检查。

 

　　符合上述临床诊断标准的患者可直接诊断为NF2。部分患者的临床表现不典型，应进一步行遗传学分析。主要的检测方法为：采集患者的外周正常组织或血液(分离出血液淋巴细胞、黏膜上皮细胞等)以提取DNA，然后进行NF2基因突变检测，如发现NF2基因存在突变和(或)大片段缺失，可作为遗传学诊断依据。需要注意的是，约20％的散发病例存在基因型镶嵌特征，故而仅提取外周正常组织中的DNA可能检测不到NF2基因突变。对于这些患者，需要取材不同部位的≥2个肿瘤进行NF2基因检测，方能进一步确诊。

 

　　不同NF2患者的临床表现可存在较大差异，一般可分为重型(Wishart型)和轻型(Gardner型)。Wishart型患者常在20岁之前发病，其合并颅内、椎管内多发肿瘤，病情进展较快。Gardner型患者的发病年龄常较大，除听神经瘤外，可不并发其他肿瘤，其病情进展较慢。目前认为，患者临床表型的轻重程度与基因突变类型存在相关性。NF2基因发生无义或移码突变后会形成截短蛋白，患者的临床表型相对更重，而出现大片段缺失和错义突变者的表型偏轻。NF2基因突变位点的位置亦与疾病的严重程度有关，如突变发生在3′端(14、15号外显子)，则脑膜瘤的数量相对较少、死亡风险更低。整体而言，NF2基因的2～13外显子发生截短突变患者的病情较为严重。另外，应对确诊NF2患者的子女进行筛查。其子女出生时即应监测白内障的发生情况。10岁后需行头颅、脊髓MRI和听力学检查。20岁以下应每年筛查1次，超过20岁则每3～5年筛查1次，直至40岁。是否行基因检测应视诊断需要而定，如患者存在NF2基因突变但无临床表现，应每年行1次头颅MRI检查，每3年行1次脊髓MRI检查。