脑瘤术后第3天突发意外，神经内镜力挽狂澜，成功抢救-INC国际神经外科医生集团

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团（WANG）成员Henry W.S.Schroeder教授（施罗德教授）及其团队，近期在《Ruptured Massa Intermedia Secondary to Hydrocephalus》研究中，完整记录并深入分析了一例因脑积水导致中间块破裂的罕见临床病例。

　　该研究报道了一名后颅窝血管母细胞瘤切除术后患者，于术后第三天并发瘤床血肿，继而引发继发性脑积水与第三脑室急性扩张，最终导致中间块结构破裂。诊疗团队通过急诊脑室外引流术，联合神经内镜下第三脑室造瘘术及血凝块清除术，成功应对了这一危急情况。

　　研究指出，中间块破裂在脑积水患者中虽不少见，但其确切成因——即第三脑室急性扩张导致的结构性破裂——此前缺乏直接的影像学证据支持。本病例通过完整的术前、术后影像对比，首次动态展示了脑积水进程中已存在的中间块从完整到破裂的全过程，为这一病理机制提供了关键的临床实证。

Henry W.S.Schroeder教授（施罗德教授）

《Ruptured Massa Intermedia Secondary to Hydrocephalus》

　　案例分享

　　患者52岁，因“头痛伴偶发复视3个月”就诊。磁共振成像显示后颅窝强化占位伴早期轻度脑积水（图1a）。经评估决定行肿瘤切除术，未对脑积水行辅助初期处理。肿瘤获全切，无并发症。

图1：

　　图1：轴位增强T1加权成像显示右小脑强化病灶切除前（a）与切除后（b）影像（箭头示病灶）。

　　术后情况：患者术后恢复平稳。术后第一天复查MRI显示肿瘤完全切除，脑积水改变已缓解，未见相关并发症，并显示中间块结构完整（图1b,图2）。术后第三天，患者主诉头痛后出现意识水平快速恶化。急诊头颅CT显示后颅窝瘤床血肿延伸至第三脑室并阻塞中脑导水管（图3）。患者立即接受手术清除后颅窝血肿，同时置入脑室外引流以管理脑积水并监测术后颅内压。

图2：轴位T2加权成像显示病灶切除前（a）与切除后（b）脑室系统体积缩小。中间块结构清晰可辨（b图中箭头所示）。

图3：随访非增强头颅CT显示右小脑血肿（a图箭头），血肿延伸至第三脑室（b图箭头）。

　　术后48小时患者完全清醒，伴轻度共济失调。每日监测显示颅内压持续升高。因此决定行神经内镜下第三脑室造瘘术，若条件允许，同时行内镜下第三脑室血凝块清除术以解除第三脑室流出道梗阻，恢复正常脑脊液循环通路。

　　术中使用0°、30°和45°镜头进行内镜探查，可见中间块两处破裂断端及阻塞中脑导水管入口的血凝块。成功完成ETV后，经同一工作通道使用软性内镜清除中脑导水管入口处血凝块，以在ETV可能闭塞时提高患者无需脑脊液分流手术的生存概率。

　　患者恢复平稳，无新增神经功能缺损。随访MRI的流动敏感T2加权序列显示中脑导水管处明显流空信号提示通畅，而脑室造瘘口水平仅见极少量流空信号，这可能与正常脑脊液通路已恢复有关。与术中所见相符，MRI同时显示中间块结构消失（图6）。

图6：术前（a）与术后（b）冠状位平扫T1加权成像显示中间连合破裂（a图箭头），伴随双侧丘脑向外膨出。对应轴位T2加权成像术前（c）与术后（d）显示中间连合破裂（c图箭头）及第三脑室内广泛流空现象（d图箭头）。

　　案例讨论

　　血管母细胞瘤是已知的高血供肿瘤，约占中枢神经系统肿瘤的3%。由于其血管特性，这类肿瘤具有较高的出血风险，可表现为自发性出血、术中或术后出血。本例患者即在术后第三天，复查MRI未见相关并发症后发生出血。中间块是连接两侧丘脑、横跨第三脑室的由神经元和轴突构成的脑实质组织带，其功能尚未明确。中间连合破裂可为先天性或与年龄相关。有研究发现在30岁后，中间块逐渐萎缩，在老年个体中可能完全消失。其在女性大脑中出现更频繁，提示存在性别二态性。中间块破裂也可见于某些疾病如垂体重复综合征和精神分裂症。脑积水患者中出现中间块破裂并不罕见。

　　据我们所知，本文是首次报道一例中间块结构完整，后在发生脑积水后发生破裂的病例（以论文发布时间为准）。中间块的功能尚未明确。既往文献描述在后第三脑室肿瘤手术中离断中间块，未因此操作导致神经功能缺损。此发现与我们的病例报道相符，在中间块破裂后我们未观察到任何新增神经功能缺损。