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瘫痪病例解析 | 脑瘤术前正常、术后全瘫1年,能重新站起来吗?

编辑:INC|发布时间:2020-10-15 13:58|点击次数:
脑瘤手术瘫痪还能恢复吗?常见问题解析...

  简要病史:大学老师,50+岁女性,发现脑干颈髓肿瘤(海绵状血管瘤)病史2年,1年前出现2次出血,曾icu住院治疗,当地医院建议保守治疗,手术风险太大,平时无明显肢体活动障碍,生活正常。1年前因呼吸困难前往著名医院进行手术。

  术后当天:病人呼吸未恢复,带插管ICU治疗,呼吸机辅助呼吸,肢体完全无力,术后2周:仍无自主呼吸,于是气管切开、持续呼吸机辅助呼吸,而后辗转三家医院后转至当地医院。

脑干延髓-颈髓占位,海绵状血管瘤

脑干延髓-颈髓占位,海绵状血管瘤

  术后1月:血压低,无自主呼吸,其他生命体征正常。意识清楚,说话她也听得懂,四肢肌力没有。

  术后2月:在医院康复后很长一段时间,能检测到一定的自主呼吸,但是不做康复就没有自主呼吸,四肢肌力0级。

  术后3+月:转入当地著名脑科医院,刚转入时只能脱机自主呼吸10分钟,手只能床上动一点。

  术后5月:康复训练,呼吸和四肢都有做,间断呼吸训练。神智清,四肢肌力暂时没有,自主呼吸能够脱机1个小时,中间每分钟呼吸15-16次,血氧饱和度100。一个小时后人会比较累,没有加时间。 90分钟自主呼吸,精神较好,血压有些反复,之前已经停用了升压药,目前需要用一点去甲肾上腺素升压。

  术后6月:右脚肌力有所改善、2级,没有办法自己运动。没有脱机,自主呼吸2-3个小时

  术后8月:能脱机12个小时,能够坐一个小时,四肢肌力很差,没有2级,不能够睡觉的时候脱机,四肢在床上还是不能动。术后白天脱机两次,一次是早上9-12点左右,第二次是下午4点午睡探视后开始脱机。自主呼吸的时候会感觉比较累,不想坐起来。

  术后12月:目前已经转到普通病房,可脱机15-16个小时,右手可以平动,很微弱,就是能够自己动一动,右手手指大拇指食指动的比较厉害。左手整个手掌可以微微向前后倾,左手比右手差很多。左右脚只能微弱抖动一点点。

  ……

  在这个案例中,患者术后没有肌力、无自主呼吸,术后一年长期康复锻炼肌力仍为0,可见肌力恢复是非常难的。临床中像这样的患者频频可见,不仅对于个人的心理有很大影响,对于其家庭、社会都是沉重的负担。虽然医学在进步,然而瘫痪恢复仍是一大难题 ,在解读这些难题前,有几个问题需要明确如下:

  1.肌无力分几种?严重程度怎么分级?什么是瘫痪、轻瘫、麻痹?

  临床上要确定瘫痪或肌无力的病因,应首先根据患者症状、体征将病变定位于神经系统的特定水平。肌无力的分布对鉴别神经病、神经丛病 及周围神经病,以及神经源性及肌源性病变还是很有帮助的。运动系统包括上运动神经元、下运动神经元、肌肉及 神经肌肉接头,任何一处受损 都会引起肌无力或瘫痪。

脑海绵状血管瘤

图:运动系统的组成

  神经外科患者的肌无力及瘫痪通常属于上运动神经元、下运动神经元损伤,在本文中患者中的肢体瘫痪属于上运动神经元损伤为主,患者肢体肌力术后肌力为0,到术后9月仍还是只能床上平移一点,肌力1-2级,无法抬起运动。

瘫痪类型
瘫痪特点

图:瘫痪的类型和特点

  2.术前瘫痪还是术后瘫痪?

  分清楚术前、还是术后的瘫痪,对于病情恢复的评估是很重要的,如果术前病变就引起了瘫痪,那在疾病进展中已经损害了神经组织,且这种损伤是慢性持久存在的,尤其术前如果瘫痪已经存在时间很久,那肢体肌力恢复起来就非常困难。所以,为何强调早期手术的重要,因为肿瘤病变未及时切除,那即便肿瘤 切除了,神经功能也很难恢复了。

  然而随着目前体检的普及及对健康的重视,临床中很多功能区肿瘤、脑干肿瘤等发现时可能并没有出现肢体无力的症状,这时还未有明显的神经功能损伤,此时患者和医生往往陷入一种困境“瘫痪了再手术还是手术完瘫痪了回家”,此时手术风险却很大,引起术后瘫痪可能性高,可是不手术 切除肿瘤去除占位,却一步步损害神经引起瘫痪且难以逆转,此时就非常 考虑术者的临床经验和手术技术水平了,好的术者可以在肿瘤未引起肢体瘫痪时就最大程度切除肿瘤,而且术后不会出现瘫痪等神经功能损伤。

  临床中还有一种少见的情况——术前正常,术后病人麻醉中醒来,肢体动不了,这对于病人家属医生都是种打击,全瘫时常预示着难以恢复,但是如果是这种情况-脊髓休克,单纯的脊髓休克,过个几天患者肌力可以再慢慢恢复,那这就是非常幸运了,但是临床中少见。

  3.术后肢体瘫痪更要预防哪些并发症?

  长期卧床不能活动,全身器官生理功能减退,如肢体长期不活动,肌肉逐渐萎缩,心、肺功能减退,影响呼吸和血液循环,长期瘫痪的病人几乎难以逃脱如下几个并发症(关注后续瘫痪并发症解析及预防):
  1)压疮
  2)肺部感染
  3)尿路感染
  4)肢体挛缩和畸形

  5)肌肉萎缩

  4.瘫痪如何康复锻炼?需要锻炼多久?

  瘫痪后功能锻炼是需要长久、系统的训练,最好康复科长期专业系统训练,时间可能半年、一年甚至更久直到肌力渐渐恢复,不能操之过急,要循序渐进,持之以恒。康复训练项目包括各种肌群的主动、被动功能训练、作业疗法 、物理疗法、光疗 、电疗等。平时可以按摩、推拿和被动活动,帮助病人功能锻炼。

  1)每次全身锻炼约15~30分钟。每天数次,动作应该由轻到重、再轻。被动活动不要用力过度。
  2)瘫痪肢体位置要适当,肘弯曲、腕和手指伸直、踝关节保持90度。
  3)在恢复阶段要继续前一阶段的各项锻炼。
  4)锻炼翻身、起坐。站立锻炼,先扶床架、椅背站立,然后徒手站立。
  5)肢体简单的运动锻炼, 如上肢的上举、 外展、外旋、肘关节的伸屈活动、下肢的伸屈和足的伸屈活动。

  6)在站立和上肢简单活动的基础上开始练习走路,手的精细动作和语言功能恢复。步行锻炼先在扶持下左右摆动身体,两腿轮流负重,继之踏步,逐步过渡到手扶拐杖独自行走。在出现划圈步态时,应练习屈膝和提腿动作。

  总之,瘫痪如果出现,需要持之以恒、系统地康复锻炼,瘫痪能够恢复的程度根据病症、病史的不同而异,瘫痪持续时间越长、程度越重,恢复的可能性越难 、越小。临床康复中经常看到0级肌力的患者在康复,然而这样神经完全损伤的群体恢复程度非常有限,几乎都难以恢复至可以自理生活。对于一些肌无力患者及有3级以上肌力患者,注重康复锻炼后,此时未全受损的神经还有代偿修复的能力,往往可以有较好的修复空间。瘫痪的康复和恢复,道阻且长,重视手术、尽量减少神经损伤避免此类并发症就显得尤其重要。国内康复近两年才开始被重视,国外,尤其德国,高度重视手术和术后系统的康复锻炼。

  INC世界神经外科顾问团是由世界各发达国家神经外科宗师联合组成的大师集团,成员教授大多为世界神经外科各专业的奠基者、开拓者,他们在各自领域对世界神经外科做出过巨大贡献,且其手术技术和能力在神经外科界有着难以替代的地位。来自INC的世界颅底肿瘤手术大师、德国INI国际神经学研究所德国Helmut Bertalanffy(巴特朗菲)教授;世界小儿神经外科专家、加拿大多伦多大学儿童医院SickKids脑瘤研究中心主席James T. Rutka教授;世界神经外科学会WFNS颅底手术委员会主席、法国巴黎Lariboisiere大学医院Sebastien Froelich教授等都是享誉国际的神经外科专家,尤其擅长一些复杂位置的脑瘤安全全切及次全切手术,以高超技术手法、先进设备极力避免造成瘫痪、神经功能损伤等不可逆的并发症,为患者争取良好预后及更大生存机会。

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