8岁男孩弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤可以手术吗？有推荐的化疗方案或其他靶向免疫治疗药物吗？-INC国际神经外科医生集团

　　病史临床总结：男孩齐齐在2022年12月在苏州儿童医院风湿免疫科检查，当时7岁7个月，诉弯腰受限三个月，无其他明显的神经功能障碍。入院后，脊柱磁共振显示脑膜弥漫性强化，脑膜覆盖多处结节性病变，以及实质内病变和结节性小囊肿。颅脑磁共振序列可见脑膜明显强化，尤其是脑干腹侧表面上的软脑膜。小脑弥漫性可见多发囊性病变，特别是上叶正中区和上蚓部，可能导致脑脊液循环障碍伴继发性脑室扩张。

　　孩子随即被转到神外科室，行椎管内病损切除术（T6-T7）。术中发现硬脑膜异常增厚，下层为红色组织，并切除部分无明确边界的髓内病变。在第一次病理检查中，髓内异常组织和增厚的蛛网膜标本均显示严重的纤维化反应。诊断为纤维化的和蛛网膜样组织。第2次病理检查，诊断为蛛网膜囊肿壁样组织。

　　为了进一步明确病理诊断，在2023年2月对后窝内的异常组织进行了活检术。这次诊断为弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤。

　　然而，三周后，孩子的临床状况进一步恶化，并出现头痛、呕吐和偶然性的排尿困难。症状和体征被解释为由脑积水进展导致的，因此，进行了脑室腹腔分流术。

　　术后，除了在弯腰时持续受到限制和左腿抬起困难，孩子临床状况恢复到正常的神经状态。

　　Di Rocco教授远程咨询回复

　　Di Rocco教授对奇奇的诊断是什么？

　　基于后颅窝内病变的活检结果，当时诊断为弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤（DL-GNT），弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤是非常罕见的肿瘤，主要出现在儿童时期（男性偏多），大多数是4至9岁的儿童。只有在极少的情况下，青少年或年轻的成年人会出现这种肿瘤。症状主要由于伴有的脑积水造成（主要是头痛），而局灶性神经功能障碍，如果存在，也可能与脊柱根的受累有关，这取决于该病变的脑膜内位置。相关的脑积水被解释为脑脊液循环受阻，这是因为曾粗的软脑膜导致中脑导水管进行性的变窄，和因为蛛网膜下腔内肿瘤细胞的聚集。软脑脊膜的曾粗和脊柱内多发结节状的病灶导致孩子的弯曲能力受限和下肢被动伸展时有阻力。

　　从文献中提取的一些图像说明了刚才提到的情况：增强的蛛网膜的病理性增粗，肿瘤的多个结节状定位，相关的脑积水。大脑的非强化局灶性囊性病变是由血管周围间隙的局灶性扩大造成的，也是因为脑脊液循环受阻而扩大。

　　基于临床的资料（年龄、性别、非特殊性的神经表现、脑积水）和神经放射学影像（特征性的颅内和椎管内结节性脑胶质增粗和强化，常伴有小囊性的非强化病变，蛛网膜下腔和室管膜表面的涂层），我可以确认弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤的诊断。

　　分子学分析提示这种肿瘤的典型特征（1p缺失、19表达(FISH）；1q表达(FISH）；BRAFKIAA1549融合基因），这是更具侵略性的亚型的特征（2-3级）。

　　弥漫性软脑膜胶质神经元肿瘤是什么病？

　　由于它的非特殊的临床表现和罕见性，DL-GNT在以往和高发的肿瘤相混淆，其特点是类似的弥漫性分布，如胶质神经瘤、少突胶质细胞瘤、星形细胞瘤、感染性疾病（能够诱发结节性弥漫性病变），即结核病和较少见的神经囊肿（此处考虑的儿童已排除感染性疾病）。

　　实际上，直到几年前，用许多定义解释DL-GNT（如播散性少突胶质细胞样软脑膜肿瘤、胚胎发育不良的神经上皮瘤样肿瘤、脑膜胶质瘤病、弥漫性软脑膜神经细胞瘤、弥漫性软脑膜神经节细胞瘤和弥漫性软脑膜少突胶质瘤病。

　　只是在过去十年中，DL-GNT才被认为是一个独特的肿瘤实体，并被纳入2016年WHO（世界卫生组织）的脑瘤分类。尽管在大多数情况下，肿瘤特点是有丝分裂指数低，可能相当于2级，但DN-GNT甚至在WHO中枢神经系统分类的第五版（2021年）中也没有被划分等级，因为有一些病例表现为3级，即更具有侵略性。由于肿瘤的罕见性和缺乏重要的临床研究（大多数病例偶尔以病例报告的形式报道），目前还不能确定预后，因此也不能确定有效的治疗策略。

　　在一些病例中，仅仅行临床观察，而在其他的病例中，则采用辅助的放疗和化疗（如单独的颅脊放射或联合的长春新碱、依托泊苷、环磷酰胺、顺铂、卡铂+长春新碱、替莫唑胺化疗）文献报道中没有病人对任何化疗方案表现出完全或部分的反应，而且由于接受治疗的儿童数量很少，以及疾病长期病程，因此无法对声称可能由化疗引起的延长生存期进行适当的评估。

　　现在，有效的化疗方案的希望是基于目前正在进行的大量DN-GNT的分子研究，这些研究可能会发现特定的分子异常、可能的治疗目标和肿瘤亚型的划分。

　　Di Rocco教授为患儿家属答疑解惑

　　1、根据病人目前的资料，您建议的治疗方法是什么？可行手术治疗吗？

　　由于肿瘤的弥漫性，不能进行手术，除非偶尔和非常罕见的肿瘤肿块堆积压迫到大脑或脊柱，幸运的是您的孩子没有这种情况。孩子的临床表现是非特性的。弯曲困难提示脊柱炎症性疾病的可能性，一旦排除这种假设，立即进行CT和MRI检查。基于神经放射学的发现，对脊柱和颅骨都进行了手术，以获得病理组织进行组织学诊断。

　　2、如果不能做手术，您建议那种化疗方案或靶向免疫疗法的方案？

　　替莫唑胺是目前首选的化疗药物，我也会选择它，单独使用或与长春新碱和卡铂联用，孩子的年龄也适合考虑放疗。

　　3、病人的预后如何？

　　病例的罕见性和病人的不均匀分布（长期生存者、稳定的肿瘤和恶性肿瘤中演变出的更具侵略性的），目前还不能预测单个病人的预后情况。虽然孩子的肿瘤有可能在未经治疗的情况下仍然保持稳定，但分子分析显示的基因异常特征，除了脑积水的分流外，辅助治疗可以合理地使您的孩子受益。