30mm大型听神经瘤手术可以等吗？能否保留面神经以及听神经？-INC国际神经外科医生集团

　　49岁陈先生是一家上市公司的总监，投资人，看着公司一步步成长起来。然而1年半前开始出现右侧耳鸣伴听力下降，同时出现右眼远视眼的现象，未行不同处理，以为只是身体过于疲惫发出的小警告。近期单位体检时，行头颅核磁发现右侧桥小脑角区占位，向内耳道延伸，压迫小脑及脑干，大小约30mmX18mmX25mm。考虑听神经鞘瘤的可能性大，建议手术治疗。然而没有医生愿意为他手术，因为肿瘤一大部分长在内耳道深入，手术需要磨除骨质，较其容易伤及面神经；且肿瘤对脑干造成了压迫，手术难度较大，术后情况很可能更糟，但陈先生并未放弃，他决心寻求国际神经外科手术教授的治疗意见。什么时候手术？手术风险大不大，能切除多少？能否保留面神经以及听神经？术后病人目前的听力是否会得到好转或保留……

　　INC国际教授远程视频评估意见

　　关于手术时机，巴教授在视频中明确表示：你的听神经瘤手术没有任何需要等待的理由。如果你等一年、甚至两年，理论上来说是可行的，但等待对你的病情没有任何好处，反而对你不利。因为肿瘤会不停地长大，那时保留听力和面神经的难度就会增加。

　　其次对于切除率和手术风险：我可以做到手术切除率全切，暂时性面瘫的风险7%，长期性面瘫的风险1%，复发概率可能只有2-3%，听力可以很大水平保留。目前陈先生已经在德国成功手术，顺利全切肿瘤，无面瘫，无听力损失……

　　大小为25~35mm,扩展至脑桥小脑角的肿瘤

　　这些大一些的肿瘤，切除起来更为困难，但是可以获得更理想的治疗效果，几乎全部的患者都有希望保留正常的面神经功能，部分学者的患者当中，该大小肿瘤组的患者都没有残留完全的面神经麻痹。部分学者一般选用枕下开颅术进行治疗。也可以采用经迷路的手术,治愈率相同。对于这些肿瘤,更有可能发生脑神经的病变(图4)。

　　肿瘤大小2.5cm时,50%患者的听力能够得到保留;大于2.5cm时,这一数字明显减小。肿瘤大小超过3cm,部分学者只取得了10%的听力保留率。

　　巨型听神经瘤7次手术7次复发

　　J先生回忆称，他出现的一个症状是右耳突然感到“堵塞”，就像是溺水的感觉，而且还伴有钝痛。但当时他认为这只是因为感冒没有痊愈，并未太过注意，但没过几天舌头有些麻痹，甚至开始影响正常讲话和进食时，他才前往医院检查，结果却发现自己患上了听神经瘤，J先生十余年间接受了七次外科手术，不幸的是病情仍在不断恶化......

　　听神经瘤七次复发时，J先生已经出现了脑干及各种颅神经及肢体运动平衡损伤等症状，面瘫HB分级为V级、面部感觉麻木，眼球运动障碍，听力严重下降，吞咽困难，还伴有严重的不协调综合征和共济失调，即使在他人的帮助下也无法行走，在三次手术后还被植入脑室-腹腔分流管，患者有呼吸功能不全，但无需依赖呼吸机。到此时已经没有医生愿意为他手术了，因为肿瘤对脑干造成了压迫，手术难度较大，而且术后情况很可能更糟，但J先生并未放弃，他决心到国际神经外科中心治疗。

图1a-d：术前MRI图像，脑干小脑角区较大肿瘤占位，严重压迫脑干

　　事实证明他的决定明智，因为德国汉诺威国际神经外科研究所(INI)神经外科教授在详细研究了他的病历资料后，表示可以为他完成这台高难度手术。因J先生的病情已经严重，考虑到肿瘤较大、已对脑干和下颅神经造成严重的压迫与损伤，为了术中的生命顺利，在手术前为他做了气管切开术。

　　尽管肿瘤与周围组织严重粘连、正常组织结构损害、蛛网膜平面缺失，医生仍通过标准的乙状窦后入路（RS）为J先生顺利全切了较大的听神经瘤，但术中却无法识别面神经、面神经损伤严重，因其早已在以往的手术中被损害了，如果一次手术就能在确定患者顺利和神经功能保护的前提下全切肿瘤，肿瘤很可能不会这样频繁地复发，面、听神经可以得到较好保存，避免脑干及多种颅神经损伤的并发症，患者的生活质量也不会被牺牲至此。