“孩子的手术是开颅还是内镜？”两个家庭共同的疑惑，大咖回答却不同-INC国际神经外科医生集团

　　内镜经鼻手术

　　经鼻内镜手术是神经外科主要的微创手术之一。微创的目的是在争取最佳手术效果的基础上，力争将手术的创伤降至最低。它适用于一些特定的颅内肿瘤或病变，如嵴索瘤、垂体瘤、颅咽管瘤等。然而，当两个同患颅底肿瘤的家庭找到INC福洛里希教授询问手术方式时，福教授给出的回答却不同：一个极为适合经鼻内镜切除，另一个则更适合开颅手术。这两种手术方式到底该如何选择？

　　经鼻内镜手术与一个未知肿瘤

　　一名6岁女孩，因脖子活动受限而被诊断出一个斜坡占位，医生怀疑是郎格罕细胞组织细胞增多症（LCH）或嵴索瘤。具体是什么性质的病变，当地医生团队始终无法下定论，这意味着治疗也无法给出一个具体方向。最终女孩家庭联系上福洛里希教授，并通过远程邮件得到了回复。

　　我的第一诊断是嵴索瘤，还可能是一个侵袭性很强的嵴索瘤。患儿需要做手术，我计划将采用经鼻内镜手术，先进行术中病理检查，如果术中病理提示是嵴索瘤，那么我会继续进行肿瘤切除手术。在技术上，我会采用筷子技术，单鼻孔入路，尽量不打开蝶窦。对于这个患儿来说，鼻腔通道狭窄，手术将会很有挑战性，但使用直径较小的内镜是能做到的。我认为全切除或次全切除是可能的，手术后，如果明确是嵴索瘤，质子治疗是最好的选择。

　　在面对这个女孩家庭时，福教授明确指出可以采用内镜经鼻手术，并借助筷子技术来达到全切或次全切。但是在面对另一个患儿家庭的相同提问时，福教授的回答却截然不同，他的考量是什么？

　　这个鞍区占位开颅更合适

　　一名7岁的男孩，因摔跤查出一个鞍上区占位，医生怀疑是颅咽管瘤，尽管孩子目前没有明显症状，但肿瘤毫无疑问已经威胁到了男孩的正常生长发育，他的身高比同龄人略矮，如果不及时治疗，很可能带给孩子更多伤害，甚至是远期危害。于是男孩家庭同样联系上了福教授，通过线上视频，福教授给出了回答。

　　我相信这是颅咽管瘤，手术是需要的。不建议放疗，因为肿瘤已经严重压迫了视交叉。关于治疗方案和手术，我认为目前的病情不适合内镜手术。有几个原因，首先，孩子还小，这个年龄段孩子的鼻腔很小，手术是可以做，但会比较困难。尽管我曾经给很小的孩子做过手术，但ta们的蝶窦还没有气化。但是这个患儿必须要磨除很多骨头才能到达垂体窝，此外，由于视交叉已经被肿瘤向前压迫，垂体和视交叉之间只有一个很小的窗口可以手术操作，因此，基于上述原因，我认为内镜手术并不可取。肿瘤还向右侧延伸了一点，与周围组织的关系也很复杂，我认为这个患儿有很好的经颅入路指征。我的策略是尽量保留垂体柄的功能，尽力做到完全切除。

　　开颅和内镜：如何评估

　　孩子是否适合经鼻内镜手术、为什么开颅手术更好……这些疑惑实际上是需要由专业的儿童神经外科医生基于详细的影像学检查和孩子的整体病情、肿瘤位置特征等进行综合评估的。因为不同的手术方式有着截然不同的操作难度和要点，就像上面的男孩家庭，福教授之所以不推荐内镜手术，就是因为男孩的肿瘤压迫视交叉，导致手术操作受限，如果扩大手术视野，就要磨除更多的骨头，这对男孩来说是一种可以避免的损伤，因此福教授才会更推荐开颅。

　　而第一位女孩家庭适合内镜经鼻手术，不仅是因为这对于女孩的初次手术来说造成的损伤较小，还因为福教授可以采用筷子技术优化手术效果。上面两个家庭得出的不同回答，与患儿的年龄无关，基础始终是肿瘤的性质、位置以及与周围结构的关系。

　　诚然，对于内镜手术来说也确实存在几个明确的适应症。包括：

　　脑积水：梗阻性脑积水、复杂性脑积水等。神经内镜手术的创伤小，不用放置和更换分流管。

　　脑室内囊肿、脑囊虫病、脑脓肿、脑室炎等。

　　颅内蛛网膜囊肿：外侧裂蛛网膜囊肿、枕大池囊肿、鞍上囊肿等。

　　垂体瘤：绝大多数垂体瘤都可采用内镜下经鼻入路切除。

　　脑肿瘤：一些颅内胶质瘤、胆脂瘤、嵴索瘤，以及一些囊性肿瘤，如血管母细胞瘤、胶样囊肿和颅咽管瘤。

　　慢性硬膜下血肿、脑室出血和脑出血。

　　Chiari畸形：即小脑扁桃体下疝畸形。一些患者合并脑积水，可进行第三脑室底造瘘术；另一些则可在内镜下进行枕大孔减压术。