【INC国际大咖研究成果】早期识别次要颅缝可以指导综合征性颅缝早闭的手术入路-INC国际神经外科医生集团

　　INC国际儿童脑瘤大咖、世界小儿神经系统专业杂志《Child´s Nervous System》现任主编Concezio Di Rocco教授发表研究《Radiological assessment of skull base changes in children with syndromic craniosynostosis:role of"minor"sutures》（综合征性颅缝早闭儿童颅底改变的影像学评估："次要"颅缝的作用），以下是研究简述。

　　摘要

　　引言

　　研究旨在识别综合征性颅缝早闭儿童中四个"颅缝弓"的"主要"和"次要"颅缝的过早融合，并进行形态测量学分析，以评估与颅缝过早融合相关的颅底变化。

　　方法

　　回顾18例复杂综合征性颅缝早闭患者的多平面高分辨率CT图像，将其与18名年龄匹配的健康受试者进行比较。评估颅盖骨缝及其向颅底的延伸，将特定类型的颅缝早闭与颅窝的大小、形状和对称性关联。

　　结果

　　我们发现所有患者的颅底生长均存在明显不对称。冠状环周围的颅缝过早融合导致前颅窝和中颅窝生长受限。后颅窝的大小不仅与"主要"颅缝的过早融合有关，还与lambdoid弓和顶鳞弓的"次要"颅缝过早融合有关。

　　结论

　　颅底和颅面轴对称性的改变是由于颅骨"主要"和"次要"颅缝之间的结构和功能关系所致，提示了颅穹窿和颅底之间的结构和功能联系。早期识别颅底骨缝的过早闭合可能有助于临床医生和神经外科医生建立正确的治疗方法。

　　引言

　　新生儿的大多数头颅畸形是由出生后最初几周头颅位置或一个或多个颅缝过早闭合引起的。颅缝早闭是指颅缝过早融合的过程，发生于大脑持续生长的时期，而颅狭症是此过程的结果。如今，这些术语经常互换使用，但颅缝早闭更常用于指代这些畸形。此过程导致颅面部形状改变、正常大脑生长受限，并最终导致脑积水。

　　不同类型的颅缝早闭根据参与颅缝早闭过程的特定颅缝类型和数量以及与任何多器官畸形（综合征性颅缝早闭）的关联进行分类。目前估计颅缝早闭的患病率约为每2000/3000名新生儿中有1例。在大约20-40%的患者中，颅狭症是综合征的一个组成部分，例如Apert、Crouzon、Pfeiffer、Muenke和Sarthre-Chotzen综合征。

　　目前对综合征性颅缝早闭儿童进行高分辨率计算机断层扫描（HRCT）检查（采用骨算法和三维重建），以评估过早闭合的颅缝。在孤立性、非综合征性颅缝早闭患者中，由于与辐射相关的风险，常规HRCT的有用性尚未被广泛接受。

　　多篇报告描述了颅缝早闭过程沿颅骨四个"颅缝弓"的累及情况，但仅使用CT数据识别"主要颅缝"，很少有研究报告颅底骨缝（"次要颅缝"）的累及。每个弓由主要和次要颅缝以及软骨联合构成。颅缝是连接颅骨扁平骨的纤维组织带；它们作为可活动的关节，允许颅骨在大脑发育时改变形状和生长。"主要颅缝"是穹窿骨缝，而"次要"颅缝和软骨联合代表穹窿颅缝向颅底的延伸。软骨联合是固定关节，由两个关节面之间的透明软骨组成。颅底的七个软骨联合中有三个组成了颅骨的四个"颅缝弓"。在正常受试者中，颅底软骨联合的闭合始于生命第一个月并持续于婴儿期。然而，与颅穹窿颅缝一样，它们中的大多数（例如蝶岩软骨联合和蝶枕软骨联合）部分开放直至青春期。

　　矢状弓（图1a,b）由额缝和矢状缝（主要）（图1c-e，箭头）以及筛额缝（次要）（图1g，箭头）组成。

　　图1矢状弓(a,b):由额缝（c中白色箭头，开放骨缝；d中黑色箭头，早闭颅缝）、矢状缝（e中白色箭头，开放颅缝；f中黑色箭头，早闭颅缝）和筛额缝*（g中白色箭头，开放颅缝；h中黑色箭头，早闭颅缝）组成；负责颅骨的长度延长。注：星号表示次要颅缝

　　冠状弓（图2a）由两侧的冠状缝（主要骨缝）（图2b，箭头）组成。每个冠状缝向颅底的延伸分为前支和后支。前支由蝶额缝（次要）和筛蝶软骨联合（图2d-f，箭头）组成，而后支由蝶鳞缝和蝶顶缝（次要）以及蝶岩软骨联合（图2h,l,n，箭头）组成。

　　图2冠状弓(a):由冠状缝（b中箭头）组成。其前支由蝶额缝（d中白色箭头，开放骨缝；e中黑色箭头，早闭颅缝）和筛蝶软骨联合（f中白色箭头，开放软骨联合；g中黑色箭头，早闭软骨联合）组成。其后支由蝶鳞缝（h中白色箭头，开放颅缝；i中黑色箭头，早闭颅缝）、蝶顶缝（l中白色箭头，开放颅缝；m中黑色箭头，早闭颅缝）和蝶岩软骨联合*（n中白色箭头，开放软骨联合；o中黑色箭头，早闭软骨联合）组成。注：星号表示次要颅缝

　　人字弓（图3a,b）由人字缝（主要）（图3c，箭头）组成，延伸至枕岩缝或枕乳突缝，以及蝶枕软骨联合（次要）（图3e-g，箭头）。

　　图3人字弓(a,b):起自人字点；由人字缝（图c中白色箭头表示开放的颅缝；图d中黑色箭头表示早闭的颅缝）、蝶枕软骨联合（图e中白色箭头表示开放的软骨联合；图f中黑色箭头表示早闭的软骨联合）和枕乳突缝（图g中白色箭头表示开放的颅缝；图h中黑色箭头表示早闭的颅缝）组成。

　　顶鳞弓（图4a）由顶鳞缝和顶乳突缝（图4b-d，箭头）组成，代表冠状弓和人字弓之间的连接；它负责颅骨的垂直生长。

　　图4顶鳞弓(a):冠状弓与人字弓的连接；负责颅骨的垂直生长。顶鳞缝（图b中白色箭头表示开放的颅缝；图c中黑色箭头表示早闭的颅缝）与顶乳突缝*（图d中白色箭头表示开放的颅缝；图e中黑色箭头表示早闭的颅缝）是此弓的组成部分。注：星号(*)表示次要颅缝。

　　本研究评估了综合征性颅缝早闭儿童中沿四个颅缝弓的早期过早融合，识别"主要颅缝"的早期融合，也识别"次要颅缝/软骨联合"的早期融合。我们将颅缝的过早闭合与颅底变化相关联，以解释"次要"颅缝在颅底生长中的功能作用。

　　材料与方法

　　受试者

　　我们回顾性分析了36名儿童的多平面高分辨率CT图像（含3D重建）。18名儿童患有综合征性颅缝早闭（平均年龄12个月；范围1-40个月）：在12例综合征病例中，识别出了相应的基因突变[Pfeiffer综合征(n=2)，Apert综合征(n=3)，Crouzon综合征(n=7)，而在其余6例中，颅面综合征的诊断是通过临床和影像学检查确定的，因为基因检测未指出特定突变(n=6)（表1）。18名年龄匹配的健康对照因颅面创伤接受了检查（平均年龄12个月；范围1-43个月）。

　　CT扫描

　　CT扫描（GE Light Speed Pro 64,GE Medical System,Milwaukee USA）在自然睡眠或镇静下进行以避免移动，并配备了称为"AutomA技术"的自动管电流调制技术。在四名儿童中，我们使用了迭代重建技术"自适应统计迭代重建"(ASIR)。

　　高分辨率CT检查用于评估沿四个颅缝弓的早期过早融合，识别穹窿颅缝（主要颅缝），与向颅底延伸的颅缝/软骨联合（次要颅缝）（表2）。

　　将患者组与同龄健康对照组进行匹配，是为了确定早期与生理性颅缝闭合，也为了更好地评估颅窝尺寸和角度的变化。

　　颅底形态测量

　　在3D CT图像上，我们采用了几个人工标记点来测量颅缝早闭患者的颅底不对称性和半颅窝大小。该分析在前庭平面定向的2D切面的多平面重建（MPR）上得到确认。

　　颅底通过一条解剖中线分为两个半颅底，该中线从前颅窝的鸡冠前缘(C)，到中颅窝的蝶鞍中心(S)，再到后颅窝的枕大孔后缘(O)。

　　每个半颅底的对称性由鸡冠-蝶鞍-枕大孔后缘角(CSO^)决定；在正常受试者中，CSO角是互补的。CSO角被细分为三个角：用于前颅窝的鸡冠-蝶鞍-蝶骨小翼剑突角(CSX^)，用于中颅窝的蝶骨小翼剑突-蝶鞍-内耳道角(XSM^)，以及用于后颅窝的内耳道-枕大孔后缘角(MSO^)。CSX、XSM和MSO角之和等于CSO角。在各侧测量长度CX、XM和MO。长度测量标记点为鸡冠前缘(C)、蝶骨小翼剑突(X)、内耳道(M)和枕大孔后缘(O)（图5）。因为所有患者都有不对称和双侧的过早融合累及，我们将颅缝早闭累及较重的一侧与对侧进行比较。通过比较两个半颅底的角度以及各半颅窝与对侧的角度/长度，然后计算它们之间的比率，来评估颅底不对称性。评估每个半颅窝的大小是为了将患者组与同龄健康对照组进行匹配。

　　统计分析

　　描述性统计以连续变量的平均值±标准差表示。所有统计分析均使用Stat View 5.0版（SAS Institute Inc.）进行。基线特征的比较使用学生t检验。显著性水平设为p<0.05，并根据Bonferroni程序调整显著性水平以控制α膨胀风险。使用Spearman相关性分析各颅窝角度和长度之间的相关性。

　　研究结果

　　半颅底和颅窝的测量结果见表3-6。两个半颅底之间以及前、中、后颅半窝的角度和长度之间存在显著不对称性（表3）。

　　我们对冠状环颅缝过早闭合的患者进行了亚组分析，将他们分为四个亚组，并将每个亚组与健康受试者进行比较：

　　（1）冠状环所有颅缝（"主要"和"次要"颅缝）均发生融合的儿童；

　　（2）仅冠状环"主要"颅缝发生融合的儿童；

　　（3）冠状环前支"次要"颅缝，特别是蝶额缝发生融合的儿童；

　　（4）冠状环后支"次要"颅缝发生融合的儿童（表4）。

　　两个半颅底之间存在显著不对称性（p<0.05），并且前颅窝和中颅半窝的角度和长度之间存在不同程度的不对称性。考虑到半颅窝的长度，我们发现亚组1和3中前颅窝和中颅半窝的长度显著缩短（p<0.05），而仅在亚组2和4的前颅半窝（CX）中发现了长度的显著缩短（p<0.05）（表4）。

　　为了评估后颅窝的变化，我们将人字弓和顶鳞弓过早闭合的患者与健康受试者进行比较。将人字弓过早闭合的儿童分为两个亚组：

　　（1）人字弓所有颅缝（主要和次要颅缝）均发生融合的儿童；

　　（2）仅人字弓次要颅缝（枕乳突缝或枕岩缝）发生融合的儿童。

　　MO比率是显著的，两个后半颅窝的MO长度均缩短（p<0.05）。MSO^比率在这些组中是可变的。基于Spearman相关性分析，各颅半窝的角度和长度之间的相关性不显著（p>0.05）。

　　讨论

　　颅缝早闭是一种因颅穹窿和/或颅底骨缝过早闭合导致的颅骨发育病理状态。Virchow在1851年首次报道了颅缝早闭的病理生理学。他认识到"在垂直于早闭颅缝的方向上骨性扩展停止，而在相反方向上发生代偿性扩展"。

　　当检测到颅盖构型异常时，需要进行影像学评估以表征畸形并指导矫正手术。过去，手术矫正畸形及其后遗症是在患者达到成年年龄时进行的。考虑到生命第一年大脑的生长速度，若不进行手术矫正，颅缝早闭的颅骨将发展为累及颅穹窿、颅底和面骨越来越严重的畸形。而现代处理颅缝早闭的方法基于尽早干预颅缝早闭以避免任何代偿性畸形的原则。

　　配有3D重建的CT是评估颅骨骨缝的"金标准"；然而，出于放射防护的原因，必须采用低剂量技术。指南推荐将其用于全颅缝早闭儿童以及与多器官畸形相关的颅缝早闭儿童。

　　在本研究中，我们评估了综合征性颅缝早闭患者，并对每位患者分析了四个弓的颅缝解剖：冠状弓、矢状弓、人字弓和顶鳞弓。

　　在综合征性颅缝早闭患者中，颅缝早闭过程延伸至颅底的次要颅缝/软骨联合是常见的（表2）。此外，两个半颅底之间、颅半窝的角度和长度存在显著不对称性（表3）。

　　为了更好地评估主要和次要颅缝在颅半窝变化中的作用，我们对冠状环颅缝过早闭合的患者以及人字弓和顶鳞弓过早闭合的患者进行了亚组分析（表4，5和6）。这些变化并不总是与角度和长度的不对称性相关，而是与颅窝长度相对于健康受试者的缩短相关。这种关系解释了当多个颅缝对称融合时，由于生长矢量之间的复杂相互作用，对称性如何得以保持。

　　在冠状环颅缝过早闭合的患者中，我们发现前颅窝和中颅窝长度显著缩短。特别是我们证明前颅窝尺寸较小是由于冠状环的主要和次要颅缝过早闭合所致（表4）。另一方面，我们证明中颅窝长度较短与颅缝早闭过程向冠状环前支次要颅缝的延伸有关。特别是蝶额缝的融合在中颅窝生长受限中起着关键作用（表4，亚组3）。冠状环中主要颅缝（冠状缝）和冠状环后支次要颅缝的存在不会导致中颅窝长度缩短（表4，亚组2-4）。

　　在人字弓和顶鳞弓闭合的患者中，我们证明后颅窝MO长度的缩短不仅与人字缝早闭（人字弓主要颅缝）有关，还与枕乳突缝早闭和顶鳞弓颅缝早闭有关（表5和6）。

　　在所有患者组中，未发现颅窝不对称性与相应颅窝角度之间存在关系（表3-6）。颅窝长度、半颅底角度和生长矢量可能以多形性方式相互作用。

　　本研究结果为综合征性颅缝早闭的早期手术治疗（在生命第一年内/左右）提供了进一步证据，因为已证明次要颅缝早期受累。如果这些结果在累及颅底的单颅缝颅缝早闭（单侧或双侧冠状缝早闭）中也得到证实，那么出生后4-8个月内进行手术的最佳时机将得到确认，同时在手术中特别注意开放蝶额缝。