无声的脑内＂炸弹＂：未破裂的梭形动脉瘤，为何必须手术干预？

　　一颗10mm的“未爆弹”藏在大脑最深的河道边、患者还必须长期服用“血液稀释剂”抗凝药——这是医生最不愿见到的高危组合。

　　当55岁的他同时面临颈动脉狭窄的脑缺血危机与P2段梭形动脉瘤的高出血风险，常规治疗陷入两难：抗凝药可能引爆动脉瘤，停用则诱发脑梗。接下来将分享INC国际脑血管大咖川岛教授是如何与这位”沉默杀手“的博弈。

　　INC川岛明次教授梭形动脉瘤手术案例

　　男性 55岁

　　55岁男性，因短暂性脑缺血发作和认知功能下降就诊。影像学检查结果令人揪心：

　　右侧颈内动脉严重狭窄：导致脑血流不足，引发缺血症状。

　　左侧P1-P2交界处梭形动脉瘤：大小达10x12mm，形态不规则，如同一枚埋藏在大脑深处的“梭形炸弹”。

术前 3D-DSA 显示位于左侧 P1-P2 交界处动脉瘤。

　　分阶段手术策略

　　先保血流： 首先行右侧颞浅动脉-大脑中动脉(STA-MCA)搭桥术，改善右侧大脑半球血流，预防严重脑梗。

　　鉴于瘤体形态不规则、解剖位置特殊及需持续抗凝治疗等因素综合评估，该病变具有较高破裂风险，间隔10个月后针对动脉瘤进行干预，决定实施二次手术。

　　10个月后“拆弹”： 针对高风险左侧梭形动脉瘤，行第二次手术。手术方案包括：

　　动脉瘤孤立术： 通过颞下入路，阻断动脉瘤两端的血流，使其不再承受血流冲击。

　　远端血运重建： 行颞浅动脉-大脑后动脉(STA-PCA)搭桥术(川岛教授采用颞下入路实施此搭桥)，重建大脑后动脉(PCA)远端的血流，防止脑组织缺血。

术后3D CTA显示左侧 PCA 区血管穿支(箭头)和重建的PTA血管(箭头)的血流通畅。

　　术后与康复

　　术后患者出现短暂性失语，1周后完全恢复。

　　术后1年血管造影：显示已排除动脉瘤且左侧 PCA 循环通畅。

　　在本案例中大型、梭形、后循环、形态不规则、需抗凝的动脉瘤是极高危的“沉默杀手”，需积极评估干预。对疾病风险的前瞻性判断、分阶段治疗的策略性安排、高难度手术入路的精准把握以及个体化技术细节的灵活运用，最终成功拆除了患者颅内的“不定时炸弹”，守护了宝贵的脑功能。

　　影响动脉瘤破裂的因素有什么?

　　国际未破裂颅内动脉瘤研究(International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms, ISUIA)，该研究前瞻性评估了美国、加拿大和欧洲1692例患者的2686例未破裂、未治疗动脉瘤(随访了6544例患者);

　　未破裂脑动脉瘤研究(Unruptured Cerebral Aneurysms Study, UCAS)，这项日本队列研究随访了5720例患者的6697例动脉瘤(11.660动脉瘤)。

　　基于6项研究的汇总，分析开发了PHASES评分，该评分整合了患者年龄、高血压、动脉瘤最大直径、SAH既往史和动脉瘤部位，以此作为动脉瘤破裂的主要预测因素，并对个体化处理决策作了有效总结。主要因素如下：

　　01. 大小

　　动脉瘤越小，破裂率越低。动脉瘤直径>7mm时，动脉瘤性SAH的风险随直径增加而增加。

　　02. 部位

　　动脉瘤破裂的风险因其部位而异。前、后交通动脉的动脉瘤比大脑中动脉的动脉瘤更可能破裂。以大脑中动脉的动脉瘤作为参照，前、后交通动脉的动脉瘤破裂的风险比分别为2.0和1.9.

　　03. 既往出血

　　如果患者既往发生过动脉瘤性SAH，则另一动脉瘤破裂的风险很可能高于没有该病史的情况。

　　04. 诱发事件

　　部分动脉瘤破裂病例似乎有急性诱发事件，例如高强度体力活动，但非所有这类事件都有。尚无确切证据表明情绪应激性生活事件会诱发动脉瘤破裂。

　　05. 种族差异

　　目前还不清楚种族或遗传背景对于未破裂颅内动脉瘤的自然病程是否有很大影响。然而，动脉瘤形成的倾向显然受到基因构成的影响，流行病学证据显示在世界范围内SAH的发生率有很大差异。

　　06. 家族史

　　与散发动脉瘤相比，家族性动脉瘤破裂时往往更小，患者也更年轻。一项研究观察到的破裂率为每年1.2%，几乎是ISUIA中相应大小和部位动脉瘤破裂率的17倍。

　　INC国际脑血管手术大咖川岛明次教授