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科技是如何推动癫痫手术进展的?解析LITT激光间质热疗

编辑:INC|发布时间:2020-08-13 14:01|点击次数:
自从第一次随机临床试验(RCT)证明颞叶切除术优于药物治疗难治性颞叶癫痫以来,癫痫外科手术的前景已经发生了很大的变化。手术切除仍然是难治性癫痫的主要治疗方法,随着时间...

  自从第一次随机临床试验(RCT)证明颞叶切除术优于药物治疗难治性颞叶癫痫以来,癫痫外科手术的前景已经发生了很大的变化。手术切除仍然是难治性癫痫的主要治疗方法,随着时间的推移,治疗趋势从从大型开放性切除手术转向微创、神经调节、靶向性断开或消融手术。

  这一变化主要是由神经学家、神经生理学专家、神经外科医生、工程师和基础科学家参与的多专业努力所促成的最新技术进步。现代癫痫外科医生越来越多地掌握了技术辅助手段,这些辅助手段不仅影响手术决策树,而且还影响到了致痫区手术的靶向方式。

  机器人应用、激光、无线记录、术中成像、新的神经调节技术和高强度聚焦超声仅仅是几个突出癫痫手术越来越有吸引力的例子。这些进展,在每两年一次的“癫痫外科技术会议(ESTM)”上被广泛讨论,有可能进一步为病人和治疗医生揭开癫痫手术的神秘面纱。理想情况下,这将有助于减少患者转诊到专门的癫痫治疗项目的时间,并有可能减少外科治疗差距。

  INC世界神经外科顾问团成员教授、世界神经外科联合会(WFNS)立体定向与功能神经外科主席、德国汉诺威医学院(MHH)神经外科主席Joachim K. Krauss教授曾在其《How technology is driving the landscape of epilepsy surgery?》对激光间质热疗(LITT)技术的发展进行了概述,并对其未来潜力进行了讨论。

LITT

  激光间质热疗:扩大适应症和患者选择

  MRI引导下的激光间质热疗(LITT,也称为立体定向激光消融,或SLA)是一种越来越常用的方法,需要精确的轨迹。LITT是一种微创外科技术。它利用了三个关键要素:立体定向方法将激光探头精确定位在治疗目标内;手术激光系统的时间依赖热组织消融;以及实时监测温度变化和组织破坏的MRI热成像。

  美国有两种系统,接受LITT治疗的患者需要住院时间很短,疼痛通常很小,恢复时间也很短。基于这些原因,LITT对患者非常有吸引力。支持LITT治疗癫痫患者疗效的更佳证据来自于对结构明确靶点的消融,包括下丘脑错构瘤和近颞叶硬化症。

  随着经验的增加,LITT也被用于治疗越来越多的致痫基质,包括局灶性皮质发育不良(FCD)、海绵状畸形和具有挑战性的解剖部位的病变,如岛叶和功能强大的皮质。与此形成对比的是,目前还没有一类证据可以比较LITT与标准手术治疗的疗效和并发症发生率。

  此外,在LITT手术过程中不能获得适合于充分病理检查的标本。这可能会使根据病理学来探索手术结果变得困难,并可能使将来开发针对患者的新药物遗传学或基因疗法变得更加复杂。下丘脑错构瘤(HH)的MRI诊断准确率高,无需组织学检查。开放性和内窥镜下手术断开与高发病率和中等疗效相关。

  LITT作为一种微创治疗的手术方式被引入,并在一些治疗中心迅速成为下丘脑错构瘤(HH)患者的标准手术技术。LITT治疗HH在癫痫发作和行为控制方面有较高的疗效,并发症发生率较低。激光消融HH后癫痫发作的自由度范围为66%到81%,其中20%的患者出现永久性发病。迄今为止规模较大的系列研究包括71例(年龄在5个月到20岁之间,68%为男性)患有痉挛性癫痫。总的来说,93%的患者在12个月时没有出现痉挛性发作,尽管其中23%的患者需要一次以上的LITT手术。

激光间质热疗

  观察到的记忆和内分泌并发症的发生率远低于开颅手术和内窥镜手术。这一系列的内容包括随着时间的推移,一种新的外科技术的发展,改进包括减少低温安全限值,并将这些热约束条件放置在离正常结构更远的地方,以极大程度地降低热损伤的风险。

  使用LITT获得的病灶边缘的锐度及其使用MR热成像的能力,以及更好地了解病灶本身和脑脊液(CSF)周围区域中热沉的热敏性,可能是LITT未来优势的关键。颞叶近端硬化症是LITT治疗的第二大病理基础。立体定向海马切除术的原理并不新鲜。射频立体定向海马切除术在过去的几十年中一直有不同的结果。海马体的前半部分通常包括在使用LITT的消融体积中。

  在一些研究中,病理结果与癫痫发作和记忆的结果相关,病理结果对MRI正常的患者尤其有用。在LITT手术中,穿孔活检是可行的,但不能保留区域的三维解剖结构或海马体。迄今为止较大的回顾性资料显示,使用LITT的近中颞部消融术共有234名患者,在LITT术后1年和2年的Engel I类结果均为58.0%。这个结果比传统的开放性颞叶切除术后的结果更糟糕。另一方面,LITT手术的耐受性更好,总体并发症发生率低,恢复快。开放性颞叶切除术后长期恩格尔I类结果随时间而下降。LITT术后复发率可能更高,因为LITT的消融量比开放切除术后小。LITT术后的并发症可能在文献中被低估,但与开放性切除术相比,这似乎更为有利。与开放性切除术一样,LITT术后非常常见的并发症是视野切割,发生率约为5%-29%。自动轨迹规划工具,包括牵引图数据,有希望帮助保持视觉功能。一项正在进行的前瞻性多中心观察性研究(“立体定向激光消融治疗颞叶癫痫”或“板岩”)可能开始解决这些问题。这项研究的招募始于2016年12月,预计2022年5月将招募150名参与者(NCT02844465)。与射频消融和立体定向放射外科等其他微创治疗方法相比,LITT具有实时图像引导、消融体积大、治疗效果快、无延迟风险等优点。

  它也很容易与其他微创癫痫手术技术相结合,尤其是机器人立体脑成像技术。这些优点导致了LITT的增殖,以治疗广泛的癫痫病,其中许多尚未产生足够的证据来确定疗效。这包括大脑半球的断开,如使用多个激光的胼胝体切开术,深部和功能上有说服力的解剖部位的病变性和非病变性局灶性癫痫、海绵状血管畸形或结节性硬化综合征患者的局灶性和多灶性癫痫。

  手术恢复时间短,与LITT相关的低发病率在癫痫外科界引起了极大的热情。LITT可能改变癫痫手术流程。在这种范式的转变中,微创手术(LITT)可以通过有限的程序来改善癫痫发作。再次发生将导致随后的定位研究和进一步分期LITT程序,直到获得癫痫发作自由。随着这项技术的不断增加的手术经验,以及对患者选择、手术靶向性和治疗效果的比较的了解,将更好地确定LITT在未来抗药性癫痫患者外科设备中的作用。

  Krauss教授的这项研究对于难治性癫痫的微创手术技术LITT激光间质热疗的应用进行了系统阐述。30多年丰富而精湛的功能神经外科疾病诊疗经验成就了Krauss教授这样一位世界功能神经外科大师,他开创了几个新的治疗理念,极擅长复杂的脊柱神经外科、功能性神经外科和颅底手术,涵盖面极为广泛,堪称是神经外科领域的“全能型专家”。他还获得了运动医学、止痛、康复和重症监护医学的认证。在过去的几年中, 他获得了多项奖项,包括1997德国神经创伤学会临床神经心理学奖、2004 维也纳ESSFN大会神经外科医生奖项、2006 旧金山AANS大会临床研究奖、2010雅典ESSFN 国会星展出版奖、2010 亚美尼亚埃里温大学金奖等。

癫痫医生

  在世界神经外科以及癫痫治疗领域,除了Krauss教授,世界神经外科学院前主席、加拿大多伦多大学儿童医院(SickKids)脑瘤研究中心主席James T. Rutka教授也是数一数二的国际知名专家,他曾对癫痫的LITT治疗有多篇学术性的论文研究,且在加拿大SickKids医院,并有这种高科技而昂贵的LITT治疗设备。

癫痫教授

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  原文链接:<https://www.sci-hub.pl/10.1111/epi.16489>

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