岛叶胶质瘤能全切吗？

　　在肿瘤遗传学的背景下，显微外科切除对胶质瘤的自然史的影响正在被重新探讨。在低级别胶质瘤中，早期、积极切除与癫痫发作自由、恶性转化减少和总生存率提高相关。最近的数据表明，1p/19q共缺失胶质瘤的切除范围(EOR)、恶性转化和总生存率之间可能不存在这种关联，这可能是由于胶质瘤的惰性和化学敏感性。同样，在高级别胶质瘤中，提高EOR已被证明可以提高总生存率，而低至80%的EOR阈值可能对新诊断和复发的肿瘤都有意义的好处。超过增强肿瘤边缘的53%的FLAIR异常的上全切除可以提高生存率。然而，在一项对335例高级别胶质瘤全上切除术患者的研究中，这种生存优势仅在携带IDH-1突变的胶质瘤患者中观察到。

 

　　尽管其不可预测的自然历史，提高采收率和生存率之间的联系已在岛叶胶质瘤中观察到。在一项对70例WHO II级岛叶胶质瘤的研究中，提高EOR可逐步提高总生存率。EOR≥90%的患者5年生存率为100%，而EOR<90%的患者5年生存率为84%。提高EOR也可预测x线片和恶性PFS。在同一研究中，45例WHO III-IV级岛状胶质瘤患者的EOR与总生存期和影像学PFS密切相关。EOR≥90%的患者2年生存率为91%，而EOR<90%的患者2年生存率为75%。最近一项对255例岛叶胶质瘤经皮质连续切除的研究证实了这些发现，其中EOR与LGG(p=0.001)和HGG(p=0.008)的生存率相关。考虑到岛状胶质瘤切除术的生存优势，最大程度的安全细胞减少是手术治疗的首要目标。

 

　　外科手术方法

 

　　Yasargil等人，1992年，经典地描述了对240个边缘和边缘旁系统肿瘤的经侧裂入路。这一里程碑式的出版物重振了岛叶胶质瘤通常尊重边缘系统的解剖边界，不侵入深层新皮质结构的观念。因此，尽管早期报道称该区域的肿瘤很难切除，但在积极的外科治疗后，Yasargil取得了5%的良好长期发病率。在当前的神经外科时代，显微外科技术和清醒皮质标测的进步继续提高岛叶胶质瘤切除术的安全性。最近一项对890名岛叶胶质瘤患者的荟萃分析发现，手术后新的永久性运动和言语缺陷的总发生率分别为4%和2%。

 

　　经侧裂入路

 

　　通常进行宽侧裂劈开以获得岛叶区域的完全暴露。Potts等人已经推荐了两部分裂分术，分为前段和后段。前裂从远端到近端，沿着皮质动脉到鳃盖动脉，到大脑中动脉分叉底部的M2段。这种解剖通过大脑中动脉血管的几个窗口暴露了岛叶的前区。然后后裂从近端向远端分裂。正如Safaee等人详细描述的那样，随着侧裂池向后终止，额颞盖在它们的软脑膜边缘附着，这种解剖变得更加困难。由于空间和手术定位的限制，后裂分裂可能需要固定回缩的帮助或牺牲浅侧静脉。然而，经侧裂入路的一个关键优势是保留了优势半球的额颞盖，这将直接手术损伤语言网络的风险降至最低。在现代系列研究中，经外侧裂入路切除岛叶胶质瘤后的长期神经发病率为9-11%。

 

　　经皮质入路

 

　　随着术中绘图技术的发展，经皮质到达脑岛的方法越来越流行。对优势侧岛叶胶质瘤进行清醒语言绘图，并在切除的中间平面进行皮质下运动绘图以识别内囊。对于大的神经胶质瘤，通过非功能性皮质制作多个皮质窗，并在切除腔的水平连接，保留功能性皮质和上面的关键侧枝血管。

 

　　通常情况下，切口和开颅手术是根据胶质瘤的大小和位置量身定做的。支配半球的皮层刺激可能产生语言功能的“积极”和“消极”位点，但更集中的暴露可能只产生“消极”结果。在对250名患者进行的分析中，3281个(94.3%)皮层刺激位点中有3094个为阴性，105个(42%)患者中没有“阳性”语言位点。在只有“阴性”结果的患者中，胶质瘤切除通过假定的无功能皮层进行。使用这种“负映射”策略，1年的语言功能恶化率仍然很低(1.6%)，表明集中暴露优势半球，即使没有识别“积极”的语言位置，可以允许大多数胶质瘤切除而没有语言缺陷。这项技术遵循的假设是，语言通路垂直于它们的原始皮层位置下降，因此，削弱“负”皮层位置是安全的。从那时起，皮层下语言映射技术不断发展，经验丰富的绘图外科医生已经成功识别了重要的皮层下语言束，如弓状束和额下枕束。虽然经皮质入路有直接手术损伤功能组织的风险，但近年来，绘图技术的进步导致神经系统发病率较低(3-9%)。

　　INC岛叶胶质瘤成功案例

　　世界神经外科联合会(WFNS)教育委员会现任主席、INC旗下世界神经外科顾问团（WANG）德国专家巴特朗菲教授，对于脑干、丘脑、松果体、岛叶等复杂位置的胶质瘤切除具有30多年的临床手术经验，以下这位曾深受岛叶胶质瘤引起的癫痫困扰的年轻大学老师便是众多受益人之一。

　　患者有持续一年的右臂感觉麻木、麻木感射延伸至右半部面部，语言障碍，疲劳，精神不振和癫痫发作的症状，MRI检查显示，岛叶占位，直径约为4 cm，紧邻重要脑功能区，包绕左岛叶的大部分，并在背侧延伸至岛叶的后部，被诊断为岛叶胶质瘤。考虑到医生告知的可能发生术后瘫痪、认知障碍等风险，患者和家人慕名求诊于INC巴特朗菲教授，在得到教授的肯定答复后，辗转来到德国INI汉诺威国际神经科学中心，求诊于巴特朗菲教授进行手术。

　　经过进一步的病情诊断和手术方案制定，巴教授表示可为其进行肿瘤全切手术，手术共持续了3个多小时，经左侧翼点入路，利用术中神经导航和术中MRI，先行切除肿瘤的80-90％，在深岛区域和背侧发现残余肿瘤后继续进行切除，直至清除所有残余肿瘤。术后MRI显示肿瘤得以全切，未出现无脑出血、脑水肿等术后并发症。术后当天，即可拔除气管插管，患者能完全自主呼吸；术后3天，患者已可下床活动；术后14天：患者全身状态已基本恢复，在神志清楚的情况下出院，未再出现肢体无力、感觉麻木、癫痫等症状，预后较好。

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　　巴特朗菲教授被誉为“世界颅底肿瘤手术大师”，在大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤治疗方面深耕多年，并以作者或合著者的身份在国际神经外科杂志以及50多本书上发表过超180篇文章，是当之无愧的神外大师。在INC的努力协调下，巴特朗菲教授将于今年2月底来华进行学术交流，并在国内为疑难位置脑肿瘤患者进行示范性手术，现面向全国招募神经外科患者，希望得到INC国际专家诊疗病情或想争取手术名额的患者可拨打400-029-0925预约咨询。

 

　　结论

 

　　岛叶胶质瘤的手术策略取决于生物学、解剖学和临床因素。最大限度的安全切除以提高患者存活率是外科手术的首要目标。技术掌握与术中技术相结合可以优化手术效果。总的来说，治疗这组具有挑战性的肿瘤需要多种技能。