手术联合质子治疗 VS 单纯手术：颅底软骨肉瘤研究带来哪些新发现？

　　颅底软骨肉瘤是一种罕见的恶性肿瘤，目前主流治疗方案为手术联合辅助质子治疗。尽管该策略可有效控制肿瘤，但治疗相关并发症发生率较高，而疾病本身死亡率较低，这促使我们重新审视治疗策略的侵袭性。

　　INC世界神经外科顾问团成员教授、世界神经外科联合会（WFNS）颅底手术委员会前主席法国福洛里希教授在其《Surgery and protontherapy in Grade I and II skull base chondrosarcoma:A comparative retrospective study》论文中表示：未接受辅助质子治疗的患者，其长期疾病特异性生存率并未显著降低，但不良反应较少。我们认为可以考虑单纯手术策略，在复发时尽可能推迟质子治疗。需要进一步的前瞻性研究来验证这种针对颅底软骨肉瘤的更保守的策略。

　　软骨肉瘤是一种罕见的软骨源性恶性肿瘤，在头颈部可累及鼻腔鼻窦、颅底、上下颌骨或喉部。世界卫生组织将其分为三级，其中III级常导致转移和侵袭性局部复发。最常见的为II级，与I级一样，其生长缓慢且不发生转移。由于肿瘤罕见，尚无随机对照试验比较不同治疗策略。此外，大多数回顾性研究需要追溯到多年以前才能纳入足够的患者数量，这可能影响了手术结果的评估。

　　与身体其他部位的软骨肉瘤不同，头颈部软骨肉瘤因重要周围结构的存在而无法进行“整块切除”，因此常为部分切除。在颅底软骨肉瘤中，多数学者认为，降低复发风险的最佳治疗方式是大体全切后联合辅助质子治疗。许多研究表明，质子治疗是改善大体肿瘤与周围结构之间剂量梯度的有效方法。然而，质子治疗仍有不良反应，可能损伤脑干、颞叶、视交叉、垂体或内耳。近期结合手术与质子治疗的颅底软骨肉瘤研究显示，10年生存率极佳。目前的疑问在于，是否能在保持高生存率的同时降低治疗的副作用。

　　本研究的主要目的是比较单纯手术治疗与手术联合辅助质子治疗患者的生存结局和毒性反应。

　　研究发现

　　2002年至2015年间，47例连续性颅底软骨肉瘤患者接受手术。免疫组化病理学均证实诊断。除1例为I级肿瘤外，其余均为II级肿瘤，无间叶性肿瘤。2例患者在来我院治疗前曾接受过常规光子放疗，另有2例曾接受过手术。患者特征见表1。总体而言，34例为岩斜区位置，13例为前颅底位置。当切除为部分性时，最常见的残留区域是颈内动脉周围的岩骨或斜坡部分、颈静脉孔或眼眶。总体而言，23例患者接受了辅助质子治疗。在这23例中，22例为岩斜区位置，20例为部分手术切除。

　　总体临床平均随访时间为91个月。2例患者失访。2例患者死于非肿瘤性原因。有2例疾病相关死亡。5年和10年疾病特异性生存率均为95.2%。有9例局部复发，其中8例未接受初始辅助质子治疗。无区域或远处转移。5年和10年无进展生存率分别为84.3%和74.6%。当比较单纯手术与手术联合辅助质子治疗时，5年和10年疾病特异性生存率无显著差异，但无进展生存率存在显著差异。在岩斜区亚组中，单纯手术组的疾病特异性生存率和无进展生存率均显著低于联合治疗组。

　　▼总生存期和无进展生存曲线：

　　A：在整个研究人群中的疾病特异性生存率和无进展生存率。B：岩斜区和前颅底位置的PFS比较显示无显著差异。

　　▼单纯手术与手术辅助质子治疗的生存曲线

　　A：疾病特异性生存率无显著性差异。B：当手术与辅助质子治疗相结合时，无进展生存期显示出明显更好的前景。

　　手术和质子治疗并发症根据其严重程度进行分级。质子治疗引起的并发症显著多于手术，但严重并发症的差异不显著。主要并发症包括手术导致的颅神经麻痹和脑脊液漏，以及质子治疗导致的听力损失。其他与质子治疗相关的长期并发症包括视力丧失、垂体功能减退和颞叶放射性坏死。

　　研究讨论

　　本研究结果表明，尽管使用全部治疗手段可获得非常满意的局部控制率，但患者付出的代价可能较高，副作用频发。这些回顾性结果似乎未显示辅助质子治疗会增加颅底软骨肉瘤总人群的死亡率。

　　软骨肉瘤治疗的主要挑战在于正确平衡毒性风险与局部复发风险。虽然III级和间叶性软骨肉瘤亚型会显著增加死亡率，但大多数肿瘤为II级，长期生存率极佳。

　　关于岩斜区软骨肉瘤已有许多回顾性研究。关于前颅底软骨肉瘤，据我们所知仅有病例报告和系统评价。由于解剖位置不同，存在一些差异。在我们的研究中，前颅底病例较少使用质子治疗，主要是因为全切更常见，且内镜随访更容易。

　　关于疾病相关死亡，我们的研究未发现使用辅助质子治疗与否存在显著差异。在文献中，一些作者认为质子治疗可以降低死亡率，但他们纳入的患者治疗时间可追溯到30年或更早，并且包括了间叶性和III级肿瘤。我们有意将纳入标准限制在内镜手术和质子治疗常规可用的时间段，并且仅纳入I级或II级肿瘤，以便获得更具可比性的组别。近期研究结果与我们相似，质子治疗仅影响无进展生存期。

　　为了预防颅底软骨肉瘤局部复发，多数学者同意手术联合辅助放疗优于单纯手术。质子治疗似乎是最佳策略，因为其物理特性使得能够精确照射大面积区域，同时限制对邻近神经结构的损伤。

　　研究表明，33%未接受辅助质子治疗的患者出现局部复发。我们发现，未接受质子治疗是唯一显著增加局部复发的因素。此外，我们发现即使这组患者更可能实现大体全切，其无进展生存期也显著降低。实际上，我们的研究未显示大体全切与部分切除患者的无进展生存期存在显著差异。这倾向于证实，如果外科医生认为手术风险增加，则大体全切并非必要目标。

　　导致治疗并发症的两个主要显著因素是涉及硬膜开放的手术和质子治疗。由于肿瘤位置，有时必须开放硬膜，但如前所述，应避免过度追求全切以限制并发症风险，尤其是脑脊液漏。此外，这些手术应在训练有素的颅底外科中心进行。接受质子治疗的人群毒性反应发生率也显著更高。在文献中，质子治疗的毒性已得到充分研究。最严重的并发症是颞叶坏死和视神经病变。最常见的并发症涉及内耳，这是因为为了优化靶区覆盖，对同侧耳蜗没有设定剂量限制。在我们的研究中，25%接受质子治疗的患者出现了≥3级的不良事件通用术语标准并发症。由于软骨肉瘤的恶性性质，大多数作者认为这些并发症是可以接受的。然而，对于低级别肿瘤，我们认为应与患者讨论单纯手术的可能性，因为其不转移且局部复发间隔时间长。

　　考虑到软骨肉瘤复发间隔长且质子治疗毒性常见，可以认为不应系统性使用质子治疗作为辅助治疗，而且它并不显著降低死亡率。然而，一项研究似乎表明，与原发肿瘤相比，质子治疗对复发肿瘤的效果可能更好。此外，鉴于手术导致的高级别毒性，可以讨论单纯质子治疗策略。本研究的局限性在于其回顾性设计。此外，患者数量少意味着结果需要与文献进行比较以获得有效性，特别是关于质子治疗策略，因为前瞻性对照研究将非常难以开展。

　　回顾性研究无法给出明确的治疗路径，软骨肉瘤的管理应基于个案决定。我们倾向于推荐一种降低I级和II级患者毒性的策略。确实，按照当前的手术和质子治疗标准，颅底软骨肉瘤似乎具有极佳的长期疾病特异性生存率，局部复发可以得到控制。考虑到这一点，我们认为可以与不希望冒质子治疗毒性风险的患者讨论单纯手术策略。关于手术，显然应在训练有素的颅底外科中心进行，并保持保守。对于本研究未获得结果的其他策略，也应进行研究以降低毒性。无论如何，患者应接受密切的临床和MRI随访。然而，更严重和危及生命的III级和间叶性软骨肉瘤应接受全面的手术和质子治疗。

　　研究结论

　　这项回顾性研究的结果支持在低级别软骨肉瘤中采取保守方法以限制毒性的理念。在手术中，若肿瘤与重要解剖结构毗邻紧密，应考虑部分切除，并注意降低脑脊液漏和血管损伤的风险。应与患者讨论质子治疗，尤其是在实现大体全切的情况下，可考虑单纯手术策略。岩斜区软骨肉瘤的病例必须谨慎讨论，因为它们最易发生质子治疗的副作用，但也可能从中获益最多。在多学科团队内进行个案讨论以最佳地评估毒性-复发风险比至关重要。

• 文章标题：手术联合质子治疗 VS 单纯手术：颅底软骨肉瘤研究带来哪些新发现？
• 更新时间：2026-03-30 13:29:20