儿童脑瘤合并梗阻性脑积水，先分流还是一次性解决问题？

　　儿童神经外科的临床工作中，除了处理先天性脑积水外，还要面对为数众多的颅内肿瘤等病变引发的梗阻性脑积水。肿瘤可直接阻塞脑脊液循环，不同部位的肿瘤合并梗阻性脑积水的概率高达20-80%。对这部分颅内肿瘤引起的梗阻性脑积水，究竟选择植入分流管的分流术，还是无异物植入的造瘘术，或是一次性手术同时解决肿瘤和脑积水？目前业界专家有着不同的观点。

 

　　儿童颅内恶性肿瘤合并梗阻性脑积水，脑室-腹腔分流手术先行缓解脑积水，不但没有过时，还凸显出较大优势，若过分强调造瘘术无异物植入，而忽视其较高的脑积水再发率，显然是一个误区。

 

　　如何评价一次手术同时解决肿瘤和脑积水?目前不同经验、不同中心意见认识不一，这是和患者具体病情、诊治经验和能力直接相关的。有学者提出“一步走”,即通过一次手术,既实现肿瘤全切,又可打通脑脊液循环,合适缓解脑积水，这样可以避免二次手术，较快程度解除肿瘤占位，这样可以避免后续引流术后仍需要再次开颅肿瘤手术。但有不少同仁认为，这种方法风险大,可行性不足，他们认为：术后由于残渣、血凝块、止血材料的堵塞所致脑积水再发生率高达30%,轻则打断后续放化疗,重则危及患儿生命。若在脑积水未解除的情况下强行肿瘤切除,术中易出现急性脑膨出导致手术失败。虽然切除肿瘤也可以解决脑积水，但术前通常还是会行分流术来暂时缓解增高的颅内压，降低脑疝的潜在风险，因此通常是在开颅切除肿瘤之前放置脑室外引流管。

 

　　问：分流手术过时了吗？

 

　　答：儿童颅内肿瘤合并梗阻性脑积水常见，不同肿瘤有不同的治疗策略，对于脑积水解除后还需要肿瘤切除及放化疗的恶性脑肿瘤患儿，大力脑室-腹腔分流术先行缓解脑积水，不但没有过时，还将发挥决定性作用，造福广大患儿。

 

　　问：儿童颅内肿瘤合并梗阻性脑积水的比例有多高？治疗原则是什么?

 

　　答：儿童颅内肿瘤约57%位于中线部位，如鞍区（17%）、松果体区（8%）、四脑室（20%）。肿瘤可直接阻塞脑脊液循环，不同部位的肿瘤合并梗阻性脑积水的概率高达20-80%，使患儿受到肿瘤和脑积水的双重影响。儿童颅内肿瘤合并梗阻性脑积水，首先要解除梗阻性脑积水，缓解高颅压危象，再从容治疗肿瘤。

 

　　问：治疗梗阻性脑积水有哪些手术方法？手术优缺点？

 

　　答：针对梗阻性脑积水，临床主要采取侧脑室-腹腔分流术和内镜下三脑室底部造瘘术。分流手术历经百余年的发展，分流装置日臻完善，至今广泛应用于临床，特点是简便、顺利、合适，缺点是体内异物植入。

 

　　国际上一台三脑室底部造瘘术是1923年通过输尿管镜完成的，具有现代意义的内镜下三脑室底部造瘘术则是在近二、三十年蓬勃发展，优点是无异物植入，缺点是脑积水复发率较分流术高。

 

　　由于三脑室底部造瘘手术是新兴手术，避免了异物植入，失败后还能靠分流手术补救，因此，受到广大患儿家长的认同；但是，许多临床医生，对儿童颅内肿瘤合并梗阻性脑积水如何处理，缺乏统一认识，认为分流手术过时了，造瘘术才是前沿的，无论何种病例都一味的采用造瘘手术，出现了很多问题，严重者甚至危及了患儿生命。

 

　　问：有观点认为一次性手术能同时解决肿瘤和脑积水，如何看待？

 

　　答：这种治疗理念风险高。一、术中易出现急性脑膨出导致手术失败；二、术后由于残渣、血凝块、止血材料的堵塞及后续放化疗致局部肿胀引起的急性脑积水再发生率高达30%，严重者危及生命。

 

　　切除肿瘤后，放化疗期间突然脑积水再发导致昏迷，急诊抢救的病例。因此，不此种治疗理念。针对恶性脑瘤，我们还是建议分两步走，先解除脑积水，再切除肿瘤。

 

　　问：若首先解除脑积水，是选择三脑室底部造瘘术还是脑室-腹腔分流术？

 

　　答：事实上，两种术式均可合适缓解梗阻性脑积水；但是，由于漏斗部位于三脑室脑脊液循环较低处，造瘘口易被后续切除肿瘤的手术残渣或血凝块堵塞，因此，三脑室底部造瘘术后脑积水再发生率高于脑室-腹腔分流术（33.3%vs 4.3%），造瘘失败的患者需要再次行分流术加以补救。

 

　　因此，除了视路胶质瘤只能先行分流手术，针对松果体区及后颅窝恶性肿瘤合并梗阻性脑积水，均建议先行分流手术加以缓解。

 

　　我们认为，分流术在后续肿瘤切除过程中全程发挥重要作用：术前将患者状态调至较佳，术中维持低颅压，术后能合适保障患者放化疗的顺利。的缺点是患儿体内植入异物，何时去除，我们也在不断摸索，前提是肿瘤要达到临床治愈。

 

　　问：这几种术式，在儿童颅内肿瘤的后期治疗上，有什么不同？

 

　　答：患儿在放化疗期间，常因脑组织顺应性变差致脑室扩张，出现高颅压症状而急诊就诊。对于分流术后患儿，只需下调分流泵压力后继续放化疗；而对造瘘术后患儿，由于无法控制脑脊液循环的流量流速应对顺应性改变而只能再行分流手术，势必打断正常的放化疗周期，影响放化疗效果；严重者或因抢救不及时，失去继续放化疗的机会。

 

　　分流手术发展至今已历百年，长盛不衰，必有其合理性；一味强调造瘘术无异物植入而抛弃分流手术不符合临床实际：若患儿已度过了的手术关，却在后续放化疗期间因再发急性脑积水而死亡，着实可惜。分流手术恰恰可以将这一风险降至较低。

 

　　简而言之，对于中线区恶性肿瘤，在解除脑积水后还需要肿瘤切除及放化疗的患者，建议采取脑室-腹腔分流术。

 

　　问：若先行分流手术会导致颅内恶性肿瘤腹腔播散种植吗？

 

　　答：关于颅内恶性肿瘤经分流管腹腔种植转移的问题，1954年-2017年，63年间报道可疑的经分流管播散转移者仅106例；许多学者认为，颅内恶性肿瘤转移播散为自然过程，与分流管无关。本人从事小儿神经外科二十余年，未见一例经分流管恶性脑瘤腹腔种植的患者。