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基底动脉瘤的血管内治疗

编辑:INC|发布时间:2021-09-06 10:14|点击次数:
颅内动脉瘤在大约3%到5%的人群中发现,年破裂率大约为10/100,000。其中,后循环动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的15%。最常见的后循环动脉瘤位置是基底动脉(BA)顶点。基底动脉尖动脉瘤占...

  颅内动脉瘤在大约3%到5%的人群中发现,年破裂率大约为10/100,000。其中,后循环动脉瘤约占所有颅内动脉瘤的15%。最常见的后循环动脉瘤位置是基底动脉(BA)顶点。基底动脉尖动脉瘤占后循环动脉瘤的50%至80%。基底动脉动脉瘤的其他部位包括基底动脉干和大脑后动脉、小脑上动脉和小脑下前动脉的连接处。

  用于治疗后循环动脉瘤的传统显微手术方法通常需要显著的脑收缩和暂时的动脉闭塞,这可能导致显著的发病率和死亡率。具体来说,第三神经麻痹、穿支损伤和回缩损伤是最常见的。因此,血管内治疗已经发展成为治疗这些病变的主要手段。

基底动脉瘤的血管内治疗

基底动脉瘤的血管内治疗

  基底动脉解剖学

  基底动脉由桥水平的两个椎动脉汇合而成。BA继续向脑桥腹侧行进,直到其终止,并在脚间池分叉成大脑后动脉。在它的上升过程中,它向脑桥和中脑提供了许多穿支,包括多个中间、圆周和侧脑桥分支。它发出三条主要的成对动脉:近端的动脉间壁动脉,接近其末端分叉的动脉间壁动脉,以及作为末端分支的动脉间壁动脉。小脑下后动脉最常见于椎动脉。AICAs和SCA形成了一个广泛而冗余的侧支动脉系统,供应小脑的其余部分。

  除了BA与脑干的密切联系外,它的分支还与几个脑神经有密切关系。第三脑神经从中脑引出,紧邻主成分分析的下方,主成分分析的上方。在这一侧是滑车神经,在刺穿幕硬脑膜之前。SCA与三叉神经关系密切,远端AICA与前庭耳蜗神经关系密切。

  在血管内治疗方面,基底动脉的顺行和顶点动脉瘤的位置有利于血管内导航和导管插入术。钡剂的位置不会像对开放血管病例那样影响血管内途径。此外,重要的穿孔器来自颈部,而不是顶端动脉瘤的圆顶,这使得血管内方法非常理想。大约60%的基底动脉尖动脉瘤是宽颈动脉瘤,可能涉及到主动脉瘤的起源,这使得这些动脉瘤的治疗更具挑战性。已经发展了各种方法来保持这些关键容器的专利。

  临床表现和诊断

  大量后循环动脉瘤是在检查无关症状时偶然发现的。未破裂的动脉瘤可能继发于肿块效应和脑神经麻痹。偶尔,血栓形成的巨大基底动脉瘤可能出现脑积水和第三脑室肿块。由于后循环动脉瘤的发病率较低,对其自然史了解不多。然而,国际未破裂颅内动脉瘤研究显示,未破裂后循环动脉瘤在5年内破裂的几率为2.6%至50.0%,这取决于其大小。既往有蛛网膜下腔出血史的患者的后循环,尤其是基底动脉尖动脉瘤预示着不良结局。破裂和不良结果的风险要求积极治疗这些病变,尤其是当动脉瘤大于7毫米且预期寿命大于5年时。

  破裂时,表现和预后通常比前循环动脉瘤更严重,破裂前48小时内存活率低至32%,尽管进行了治疗,30天存活率仍为11%。预后不良与脑干和第四脑室出血的关系有关。继发于破裂的梗阻性脑积水在破裂的BA动脉瘤中尤为常见。

  后循环血管内手术主要用于治疗非手术动脉瘤。最常见的治疗包括用可分离的球囊对母动脉进行亨特近端动脉闭塞。1992年,古列尔米发明了可拆卸弹簧圈,开始了动脉瘤治疗的革命。可分离弹簧圈最初仅用于被认为太难夹住的动脉瘤或预后不良的患者。因此,许多早期系列显示经常用于后循环动脉瘤。事实上,1997年对403个颅内动脉瘤的系列研究发现,57%接受治疗的动脉瘤位于后循环。通过使用弹簧圈,可以治疗急性破裂的动脉瘤,显著降低再出血的风险,允许积极治疗以预防迟发性脑缺血,并预防血管痉挛。

  一般技术和原则

  几个基本原则和步骤有助于确保安全的介入程序。介入手术通常在气管内全麻下完成。所有护套、导管和微导管都用肝素盐水持续冲洗。一般来说,手术从微穿刺针开始,该针最终扩大到6F短鞘,除非股骨进入是曲折的并且需要长鞘。一旦进入,静脉注射70 U/kg肝素,激活凝血时间(ACT)目标为250秒。在整个过程中使用活化凝血时间点护理测试,以确保充分的肝素化。仔细注意肝素化和ACT检查可以预防灾难性的血栓栓塞并发症。在术中破裂的情况下,鱼精蛋白必须立即可用。适当的导管和选择导管用于选择感兴趣的血管。一旦选择和选择治疗方案,给予10毫克动脉内维拉帕米预防导管引起的血管痉挛。然后,在允许的情况下,引导导管被带到椎动脉的V2段或V3段。直微导管适用于大多数动脉瘤;然而,这对于轨迹是直的基底动脉尖动脉瘤来说更有保证。治疗后,测量最终的ACT,并根据需要给予更多的肝素。对于需要支架或颈部有明显弹簧圈暴露的动脉瘤,通常通宵使用8 U/kg/hr的肝素输注,以防止延迟的血栓栓塞并发症。如果发生延迟性血栓栓塞,开始输注阿昔单抗24小时,并增加氯吡格雷的日剂量。严格执行术后收缩压低于160毫米汞柱的目标。

  基底动脉瘤

  基底动脉尖动脉瘤是最常见的后循环和基底动脉动脉瘤(图1).它们约占所有后循环动脉瘤的50%,占所有颅内动脉瘤的5%。这些动脉瘤最常见的是遵循Rhoton动脉瘤第三定律,并指向血液流动的方向,如果不是因为动脉的终点是大脑后动脉。基底动脉和基底动脉尖动脉瘤的解剖使其成为血管内技术的理想选择。这些解剖决定了治疗和最终结果。它们可能合并大脑后动脉,使治疗复杂化,高流量可能导致长期线圈压缩,需要重新治疗。

  窄颈动脉瘤可以初步盘绕;然而,高达60%的基底动脉尖动脉瘤是宽颈动脉瘤(3E4毫米)。因此,已经开发了多种技术来防止线圈脱出到钡剂腔内或阻塞前列腺癌。最常见的技术包括球囊重塑、支架辅助盘绕和多微导管技术。

  球囊重塑包括在闭塞期间使用不可分离的球囊将动脉瘤颈部与母体血管隔离。动脉瘤导管插入术后,球囊在动脉瘤颈部膨胀,允许线圈展开并防止脱垂。球囊应该穿过动脉瘤颈部进入主P1以保护血管。可高度成形的球囊,如HyperForm(美国明尼苏达州普利茅斯市的Covidien)或TransForm(美国密歇根州卡拉马祖市的Stryker)可膨胀成形以保护双侧P1节段和动脉瘤颈部。线圈分离前放气有助于确保不会发生脱垂。大框架线圈将进一步有助于防止脱垂,而气囊防止线圈环在展开过程中脱垂。在整个卷绕过程中,可以进行间歇性气囊充气。在52个小动脉瘤中,该技术允许完全闭塞40例(77%),次全闭塞9例(17%),不完全闭塞3例(6%)。当支架和双重抗血小板治疗效果不佳时,球囊重塑在急性破裂动脉瘤中尤其有益。然而,它确实涉及暂时的流动停止,并且不能保证气囊放气后线圈的稳定性。

  已经描述了双气囊重塑的使用,但是很少需要,因为较新的气囊现在是高度可成形的。这项技术包括在栓塞过程中间歇性充气的每个主动脉瘤中的球囊。不幸的是,这种技术经常需要双侧股骨入路,并且与血栓栓塞并发症的高风险相关。

  支架辅助盘绕也可用于防止线圈脱出进入钡剂和阻塞前列腺癌(见图1).支架的配置取决于动脉瘤颈部P1节段的合并。如果在底部结合了单个P1,通常需要单个支架。然而,如果颈部足够宽,可能需要Y形支架,包括从BA顶部进入每个P1节段的2个支架。之后,可以将微导管导入动脉瘤并盘绕(即“盘绕通过”技术)。或者,微导管可以在栓塞前被“监禁”到动脉瘤圆顶中。一项多中心研究对7家机构的45个动脉瘤进行了Y型支架治疗,结果良好:92%的患者出现Raymond I或II型闭塞,83%的Raymond III型闭塞动脉瘤在延迟血管造影影像上有较好的闭塞分级,10%的患者再通,需要重复手术。血栓栓塞并发症在该系列中较低,在多个系列中通常在4%至8%之间。支架内狭窄并不常见,所有患者均无症状。

  不幸的是,放置支架需要双重抗血小板治疗,这在急性蛛网膜下腔出血后不太有吸引力。需要积极的药物治疗和心室外引流,以及未来可能需要对破裂动脉瘤进行脑室-腹腔分流,这与双重抗血小板治疗期间出血风险增加有关。在这些可能需要支架辅助盘绕的病例中,作者试图固定穹窿以防止急性再出血,因为他们知道再治疗需要延迟。

  对于选择性动脉瘤治疗,患者在手术前接受阿司匹林和氯吡格雷治疗至少7天。在治疗结束后,所有患者立即接受低速率肝素输注(8 U/kg/hr)过夜,以防止血栓栓塞事件延迟出现。双重抗血小板治疗至少持续6周,之后患者将继续服用阿司匹林。高达47%的患者可能是氯吡格雷无反应者,如果可能,应在术前进行评估,以减少血栓栓塞并发症。作者倾向于使用开放细胞支架(神经成形支架系统,Stryker),而不是封闭细胞支架,因为减少了扭结的风险和输送后血管附着不良需要支架内血管成形术的可能性。然而,在临床上,这些支架类型之间的结果似乎没有什么不同。

  另一种允许治疗宽颈动脉瘤的技术是双微导管技术。这种技术避免了在暂时闭塞的风险太高时或在急性破裂的动脉瘤中需要球囊重塑,其中避免支架辅助的盘绕是优选的。这项技术包括在动脉瘤圆顶内使用2个微导管。第一根导管在不分离的情况下展开框架线圈。然后使用第二导管展开第二框架线圈。两个线圈的连续展开有助于锁定它们的位置,并在动脉瘤圆顶中提供线圈稳定性,以防止脱垂。它们可以随后被分离,并且卷绕可以继续,填充线圈在两个微导管之间交替。串联线圈放置也可以通过双微导管进入进行;通过交替地部分展开来自每个微导管的线圈,可以形成复杂的线圈质量并防止下垂。当使用这种技术时,在卷绕结束时特别注意微导管的移除对于防止线圈质量的移动至关重要。

  最后,治疗基底动脉尖动脉瘤不太常见的方法包括经后交通动脉的经循环技术和分流技术。经循环入路需要在颈内动脉中放置引导导管以进入大的后交通动脉,并在椎动脉中放置引导导管以进入基底动脉瘤。因此,血栓栓塞并发症的风险增加。一些病例报告讨论了分流支架的使用,如管道栓塞装置(PED;微治疗公司,加利福尼亚州欧文,美国)。这项技术的使用需要使用双重抗血小板治疗,可能会使小脑桥穿支有风险。PEDs治疗BA动脉瘤的长期结果尚不清楚,目前限制了这种应用。

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