突发蛛网膜下腔出血却找不到病因？47岁患者的 “隐匿杀手”竟是夹层动脉瘤！-INC国际神经外科医生集团

　　47岁，正是人生的黄金时期，事业有成、家庭美满。然而，就在一个平常的日子里，这位中年男士突然遭遇了一场生死危机——剧烈的头痛让他痛不欲生，紧急送医后被确诊为蛛网膜下腔出血，情况万分危急。

　　初次影像检查结果却令人困惑：3D-CTA和DSA检查均未发现明显的血管扩张或病变。这就像在黑暗中寻找一颗隐藏的炸弹，明知危险存在，却无法确定它的位置。

　　18天后，真相终于浮出水面。延迟血管造影显示，在患者左侧P1-P2段，一个夹层动脉瘤正在悄然生长，并呈现出狭窄特征。此时，医生们才真正“抓到了”威胁他生命的元凶。

　　什么是夹层动脉瘤？

　　头颈部动脉夹层（cervicocranial artery dissection，CcAD）是指各种原因造成颈部或颅内动脉内膜损伤撕脱，血液流入血管壁内，形成壁内血肿，使血管壁各层分离。

　　通俗来说，我们的血管壁就像千层饼，当最内侧的内膜受损出现破口，血液就会顺势“钻入”血管壁各层之间，形成一个“壁内血肿”。这会导致：

　　当血肿累及内膜与中膜，可造成管腔狭窄

　　当血肿聚集于中膜与外膜时，则形成动脉瘤样扩张

　　尽管发生率较低，但夹层动脉瘤是导致青年缺血性卒中的重要病因之一。数据显示，其导致的卒中约占缺血性卒中病因的2%，在小于45岁人群中，该比例可高达8%-25%！

　　高血压和动脉硬化是夹层动脉瘤的主要诱因，因为它们会促进主动脉退行性改变，降低动脉壁各层组织间的黏合力。

　　夹层动脉瘤好发于椎动脉，其次是基底动脉和颈内动脉。夹层动脉瘤好发于椎动脉，其次是基底动脉和颈内动脉。患者可有头痛、蛛网膜下腔出血、脑梗死和神经压迫等症状

　　20天后的生死救援

　　在确诊后的第20天，川岛教授团队决定为患者实施手术。此时，动脉瘤已经延伸到P2段后部，情况更加复杂。

　　手术方案极为精细：经左颞下入路进行动脉瘤孤立术和STA-PCA搭桥重建手术。

手术过程中

　　手术过程中，川岛教授首先夹闭了动脉瘤的近端部分，同时小心翼翼地保留丘脑穿支动脉——这些细小的血管一旦损伤，后果不堪设想。

　　接下来，川岛教授选择了PTA作为受体动脉，进行了STA-PTA旁路手术，相当于在阻塞的血管旁边搭建了一座“新桥”，确保脑部供血不受影响。最后，才将远端夹子放置在夹层动脉瘤上，同时保留了穿支。

　　重获新生

　　术后一周的血管造影结果显示：通过旁路到达左侧PCA区域的血流良好，动脉瘤完全被排除。

　　两周后，患者出院回家，没有出现任何神经功能缺损。

　　一年后的随访更加令人欣慰：患者改良Rankin评分为0，搭桥术仍然有效。这意味着他完全恢复了正常生活，没有留下任何后遗症。

　　认识不同类型的夹层动脉瘤

　　夹层动脉瘤的临床影像学表现多种多样，不同病变类型的患者其临床表现、治疗方法和临床预后均存在较大差异。2016年，《颅内动脉夹层的影像学诊断中国专家共识》将IDA分为4种亚型：

　　Ⅰ型

　　经典型

　　最为常见的亚型，特点是动脉壁的内弹力层断裂形成破口与血管腔相通。可表现为急性蛛网膜下腔出血、短暂性脑缺血发作或急慢性头痛等症状。

　　治疗建议：破裂出血的Ⅰ型夹层动脉瘤患者发生蛛网膜下腔出血后，主张尽早行手术治疗。

　　Ⅱ型

　　节段扩张型

　　特点为颅内动脉节段性梭形扩张，结构较对称，管腔内壁光滑无附壁血栓。多数病变稳定，处于慢性修复期。

　　治疗建议：若病变体积较小、形态规则，建议保守治疗并定期随访。

　　Ⅲ型

　　延长扩张型

　　该型多见于椎－基底动脉，受累及动脉异常迂曲、延长和扩张，内膜明显增厚伴内膜内外广泛血栓形成。治疗较为棘手，手术风险较高。

　　治疗建议：应充分评估风险，结合患者的预期寿命、基础状况等综合因素后谨慎考虑干预性治疗。

　　Ⅳ型

　　局部巨大占位型

　　存在明显的巨大壁间血肿，压迫周围脑组织，占位效应明显。MRI上呈“洋葱皮”样改变。治疗非常棘手。

　　治疗建议：手术切除是理论上较有效的治疗方法，但要谨慎评估手术风险和获益。

　　当夹层动脉瘤引起蛛网膜下腔出血时，现代医学提供了多种治疗方法：血管内介入治疗（夹层动脉近端闭塞、动脉瘤栓塞）和手术治疗（动脉瘤夹闭、血管重建术）。

　　一项回顾性病例研究评估了41例接受血管重建治疗的椎动脉夹层动脉瘤破裂患者，随访发现70.7%的患者预后良好（mRS评分≤2分）。

　　因此，对于夹层动脉瘤合并蛛网膜下腔出血的患者，应当尽早接受手术治疗或血管内介入治疗。

　　参考资料：

　　[1]Kawashima A et.al.Superficial Temporal Artery:Distal Posterior Cerebral Artery Bypass through the Subtemporal Approach:Technical Note and Pilot Surgical Cases.Oper Neurosurg(Hagerstown).2017 Jun 1;13(3):309-316.

　　[2]颅内夹层动脉瘤的血管内治疗中国专家共识（2018）

　　[3]中国头颈部动脉夹层诊治指南2024

　　INC国际神经外科专家团-川岛明次教授

川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　神经外科经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等