听神经瘤复发后再开刀，曾做手术和曾做放疗结局会有不同吗？-INC国际神经外科医生集团

　　听神经瘤复发后的临床处理非常棘手，需要个体化决策下一步的治疗，更艰难的是第二次切除手术如何在安全切除病灶的同时保留神经功能，保障患者未来的生活质量。

　　此前，INC世界神经外科顾问团成员Joachim K.Krauss教授团队曾做过一项回顾性研究，深入对比了“既往手术后复发”与“既往放疗后复发”两类听神经瘤患者再次接受显微手术的预后。

　　听神经瘤为什么会复发？

　　听神经瘤的主流治疗方案包括显微外科手术切除肿瘤或立体定向放疗，在前期的文章里我们有详细解释2种治疗方式的区别→点此回顾。

　　显微手术切除后，无论全切或次全切除，术后1~20年肿瘤复发率约为10%。放疗后约2%~10%的听神经瘤仍会持续生长。

　　有研究指出，既往接受过治疗的听神经瘤手术切除难度更大，且面神经损伤风险更高，主要原因是肿瘤纤维化加重并与周围结构粘连；但也有研究表明此类手术可实现面神经解剖与功能保留。

　　然而，复发性听神经瘤的术后面神经功能、共济失调或眩晕症状、肿瘤切除完整性等结局，既往治疗方式是否会影响再手术效果？既往接受手术与既往接受放疗的患者，复发后再手术的效果与面神经风险究竟有何差异，成为INC Krauss教授研究团队在本研究里的核心问题。

　　研究设计与主要发现

　　该研究共纳入20例复发并接受显微外科手术切除的听神经瘤患者，并分为两组。

　　A组：15例，第一次是手术切除，后来肿瘤复发。

　　B组：5例，第一次是放疗，后来肿瘤复发/增大。

　　*复发肿瘤行显微手术切除的指征为随访期间肿瘤增大，伴或不伴脑干压迫，以及或因肿瘤增大导致神经症状进行性加重，症状表现为眩晕、步态共济失调。

　　*肿瘤增大定义为随访磁共振成像显示肿瘤体积较初始治疗后首次磁共振成像增大超过20%。

　　主要发现

　　研究结果显示，两组复发肿瘤体积相近，全切率无明显差异；除B组1例患者采用俯卧位手术外，其余所有患者均采用半坐位经乙状窦后入路行显微手术切除。所有患者术中均常规持续行面神经肌电监测及脑干听觉诱发电位监测，所有患者手术过程顺利。

　　因蛛网膜层瘢痕形成与纤维化，所有病例手术难度均高于原发性听神经瘤手术。A组面神经的辨认与分离、肿瘤切除操作较B组更为困难，术中未见出血量增加。

　　面神经功能结局方面，末次随访时既往放疗组75%患者面神经功能良好，既往手术组仅53.8%；术前已存在面瘫、肿瘤外生型生长、压迫脑干、肿瘤体积大，均是术后面神经功能不良的高危因素，且两组患者术后听力均难以得到改善。

　　为何复发后再手术难度高？

　　所有既往放射治疗患者均可见纤维化与瘢痕形成，增加了肿瘤与邻近面神经、前庭蜗神经分离的难度。有研究报道，放射治疗后肿瘤术中中重度粘连发生率高达89.0%。术中还可观察到面神经变色、萎缩及质地改变，肿瘤血供与质地亦会发生变化。同样，初次显微手术切除后纤维蛛网膜瘢痕形成，会阻碍肿瘤与脑干、面神经或其他颅神经、血管结构间安全手术界面的辨认。

　　复发性听神经瘤中，肿瘤全切除并非总是最优策略。目前缺乏全切除对面神经功能利弊的确切证据，相关争论仍在持续。部分学者建议复发性肿瘤行次全切除，以更好保留面神经功能。但亦有研究报道，既往手术或放射治疗后的肿瘤均可实现肉眼全切除并成功保留面神经功能。

　　预防术后重度永久性面瘫是治疗核心。无论既往治疗方式如何，术后面神经功能结局均不理想。术中面神经解剖保留并不等同于术后良好的面神经功能。

　　复发性听神经瘤的再手术，选择在颅底显微外科领域具备丰富经验、能精准处理粘连与瘢痕、擅长面神经保护的专业神经外科中心及医师，才能在肿瘤控制与神经功能保护之间实现最优平衡。

　　参考文献：

　　Joachim K.Krauss,et al.Vestibular Schwannoma Microsurgery for Recurrent Tumors After Radiation Therapy or Previous Surgical Resection