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听神经瘤早发及迟发面神经麻痹的处理

编辑:INC|发布时间:2021-03-08 15:39|点击次数:
近年来,随着显微神经外科技术与术中神经电生理监测的结合,听神经瘤全切除率明显提高,手术本身的风险性也在不断降低。这病理生理学也可以解释听神经手术后的迟发面神经麻痹...

  听神经瘤是一种常见的颅内肿瘤,发病率约占颅内肿瘤的8%-10%,多见于中年人,常单侧发病,双侧罕见,且多为良性。近年来,随着显微神经外科技术与术中神经电生理监测的结合,听神经瘤全切除率明显提高,手术本身的风险性也在不断降低。但是手术过程中,纵使医生十分小心,也有可能出现对面听神经的牵拉与损伤而造成继发性面瘫。如果出现面瘫怎么办?

  如果患者清醒后有面神经麻痹,有几点措施十分重要。如果知道面神经没有受损,不必立即修复面神经,因为其功能有可能会恢复。注意保护眼睛,尤其是有角膜感觉丧失时。如果角膜感觉完好,应用人匚眼汨和眼药膏即可。如果角膜感觉受损,我们会在患者脸上罩一个干净的塑料袋形成一个小的蒸气室,以保持湿度和保护眼睛。如果已知神经被切断,则缝合睑缘是较好的选择,这样使患者较易保护眼睛。如果有恢复的话,可以随时做复原手术。

听神经瘤治疗

  如果已知神经被切断,可以在患者情况允许时采用第Ⅺ或第Ⅻ对脑神经作面神经修复术。

  也有人采用刺激面部的方法,但是没有证据表明其改善了患者最终的治疗结果。如果预计麻痹只是暂时的,我们一般不采用这种刺激方法。但是,如果预计麻痹的时间有可能达到6个月甚至更久,可以进行面部刺激来保持面部肌肉使之不致萎缩,其装置市面上有售。

  迟发面神经麻痹总会让人感到灰心丧气。对前庭神经神经膜细胞瘤术后的迟发面神经功能紊乱的现象的了解很少,据报道,接受显微手术的患者当中,其发生率约为15%-29%。这种状况的特点是,术后短时间内面神经功能尚正常或者接近正常的患者,面神经功能自发地逐渐恶化。这种迟发麻痹一般发生于术后的最初儿天,大部分患者的面神经功能最终都能够恢复到手术刚结束时的状态。但是,也有可能超过术后一周才发生(即所谓的迟发面神经麻痹),不过不太常见。一小部分患者麻醉清醒时没有明显的缺陷,然后在其后几天内逐渐恶化发展为某种程度的面神经麻痹。迟发面神经麻痹的病因仍不清楚,因此预防其发生仍是一个难题。一个可能机制是面神经在听道孔(内听管狭窄的部分)处水肿卡压,因而可能会导致神经缺血或坏死,其他的可能的机制包括神经束膜内水肿、血管痉挛和迟发免疫反应。位于脑桥小脑角处的面神经继发于脑组织肿胀或脑脊液漏而受到牵拉,也有可能导致迟发神经痹。

  根据以上这些迟发面神经麻痹的理论成因,我们对所有的患者都采取了几项措施。首先,我们在围手术期应用类固醇激素或轻大脑和神经周围的水肿。我们已经知道皮质类固醇激素能够减轻神经组织的血管源性水肿,因此我们相信这种潜在好处超过了短期应用激素带来的副反应。我们也提倡术后抬高头部适当的静脉脱水以及保持水电平衡以减少大脑和神经水肿的可能性。应当注意用骨蜡仔细填充所有的含气小房,做到严密闭合硬脑膜以避免术后脑脊液漏。一旦出现脑脊液漏,我们常规采用积极的反复腰椎穿刺或椎管引流。

  最后,如果采用经迷路或颅中窝迷路入路切除肿瘤,从听道孔至膝状神经节的内听道减压可能有助于防止面神经迟发的“卡压”。按照 Fisch的描述,听道孔是内听道最狭窄的部分,也是Bell麻痹( Bell palsy)时受压迫最明显的地方。这病理生理学也可以解释听神经手术后的迟发面神经麻痹。尽管听道狭窄可能不一定能见于所有患者,但如果神经有肉眼可见的变色或水肿出现,或者是对剌激的肌电反应很差,仍应考虑这一原因。

  我们对这些患者的治疗与对先大性面神经麻痹的治疗完全相同,即采用大剂量类固醇短期治疗2-3周。到目前为止,我们的所有患者均已恢复。对患者来说面瘫很让人心烦,因此应使他们有恢复的信心,而如果已知不可能恢复的话,应当告知患者修复术的过程。在恢复的过程中,必须保护好眼睛。

  听神经瘤如何成功手术?

  现代听神经瘤手术的目标是:肿瘤全切;围手术期死亡率低于1%;严重的颅脑并发症发生率低于1%;原有听觉功能、面神经保全率大于95%;术后住院7-10日;术后2个月恢复正常工作生活。要想达到以上目标,以下因素必不可少。

  1、手术医生和手术团队的选择:鉴于听神经瘤位置的特殊性,局部粘连重,手术难度大、风险高,这需要手术医生做到对血管、神经解剖知识的熟练掌握,需要手术团队甚至多学科协作制订周密的手术方案,手术时更考验的是主刀医生实打实的技术功力。

  世界神经外科领域内,专擅听神经瘤手术切除、拥有极高程度听力、面神经保留率的国际教授以世界神经外科联合会(WFNS)教育委员会主席德国Helmut Bertalanffy(巴特朗菲)教授、WFNS颅底手术委员会主席法国Sebastien Froelich(弗劳力士)教授等他们目前都是INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团的成员。其中,德国Helmut Bertalanffy(巴特朗菲)教授手术团队能在完整切除听神经瘤基础上,做到听神经、面神经功能的95%以上保留。

  2、手术体位至关重要:恰当的手术体位不仅可以预防压力相关性损伤,还能巧妙利用重力牵引,扩大手术通道,缓解术者疲劳。目前国际上,听神经瘤有两大主流的手术体位,包括侧卧位和半坐位。其中,半坐位具有相对优势,目前在欧洲尤其德国比较常见,但其对麻醉团队、手术团队、硬件设施都提出了较高要求,从全世界角度来看,具备摆放这个体位条件的神经外科医院并不多。而德国INI国际神经科学研究所对这个体位的摆放和麻醉团队的配合十分得熟练和擅长,更会熟练处理由于这个体位导致的术中状况。

  3、尖端手术设备保障:要想保障手术切除的安全顺利进行,一些世界领先的手术设备和相关器械十分关键,比如术中神经导航、术中神经电生理监测等的辅助应用将对神经外科手术效果帮助极大。就拿术中神经电生理监测来说,它是利用神经电生理技术,在手术中对有可能引起损伤的神经通路进行肌电、诱发电位或脑电监测,客观显示患者脑、脊髓、颅神经功能的实时状态,不仅可以减少或避免神经结构的损伤,还可以辨别不易识别的特定神经结构和界限,从而避开重要的神经结构,或者及时修正手术步骤,降低或防止永久性神经损伤。

  INC爱恩希国际神经外科医生集团提醒:听神经瘤手术目的就是将肿瘤尽可能切干净,而且首次手术也是治愈这种良性肿瘤的最好时机。如果切不干净,二次手术甚至三次手术会越来越困难,其所带来的手术风险、不良反应会越来越大。若想寻求高切除率手术以及最大程度保留听力和面神经,可选择国际知名的听神经瘤治疗专家或是到国外知名的神经外科专业医院进行治疗。

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