INC巴教授脑干-桥脑海绵状血管瘤手术入路的选择手术的关键-INC国际神经外科医生集团

　　桥脑是脑干重要组成部分，是大脑下行神经纤维传导的通路，也是躯体感觉上行的传导通路。手术中一旦有失，极有可能伤及到神经功能。手术的主要目的是切除病灶去除出血病因，消除反复出血风险，此外，手术还旨在保护颅神经、锥体束功能，避免引起面瘫、肢体瘫痪等，但手术风险却是巨大的！！桥脑海绵状血管瘤形态学都非常的区别很大，可能是在前方、后方、靠表面或者是深在，而且内部也有很大的异质性，如下图。

　　脑干脑桥海绵状血管瘤的影像学表现

　　桥脑海绵状血管瘤手术入路

　　巴教授表示如何去选择这个手术入路，非常重要！脑干脑桥海绵状血管瘤的手术入路依据肿瘤具体形态特点可以选择经髓帆入路、经桥脑臂入路、远外侧入路、小脑上外侧入路、颞下经天幕入路，具体的手术入路要根据每个患者的具体情况及主刀医生的医学知识及经验而具体制定。

　　图示：巴教授结合桥脑海绵状血管瘤生长部位、形态、特点选择最佳的手术入路

　　颞下入路：一个很直接的入路

　　示范案例：3岁半的女孩，巨大血肿，通过颞下入路进入桥脑的侧面，血肿最终完全清除，桥脑后方的结构是完全保留的，这是非常重要的。

　　桥小脑脚区入路

　　示范案例：3岁孩子，已经在其他地方做过一次手术，有一部分病灶没有切除。出现外展神经麻痹和面瘫。最终为其安全全切，孩子预后良好。

　　中线入路

　　示范案例：16岁男性，左侧感觉运动综合征和核间性眼肌麻痹。尽管病变相当大且靠近面神经，患者暂未出现面瘫:。患者术前MR示脑干病变（A和B）。患者接受了显微手术切除，该患者属于B型桥脑海绵状血管瘤，其在半坐位(C)通过纵向直线皮肤切口进行中线枕下开颅手术(D)。术后轴向(E)和矢状增强(F)T1加权MR图像显示脑桥病变的完全切除，该桥脑海绵状血管瘤是通过背中线入路进行切除。术中检查菱形窝膜暴露后，这个出血性桥脑海绵状血管瘤已经突出了第四脑室底部的距离5-6毫米。使用电生理刺激探针（白色箭头）确定双侧面神经的位置和范围（G）。在这张术中照片中记录了桥脑海绵状血管瘤的完全切除（H），该照片显示了包含毫米级的术后残腔，更上方是外侧导水管（白色箭头）。面部丘脑电刺激（蓝色箭头）在手术结束时监测效果产令人满意。因此，没有术后面瘫，这位年轻的患者在经历了平稳的术后过程，最后迅速康复如常生活。

　　远外侧经髁入路

　　经髁入路

　　乙状窦后入路

　　示范案例：46岁女士，左侧面部感觉障碍。术前轴向(A)和矢状(B)T2加权图像显示大出血性C型（亚型CL）轴内桥脑海绵状血管瘤。脑桥的背侧结构受到严重压缩（红色箭头），表明仅在病变和菱形窝表面之间有薄薄的实质层。患者保持左侧公园长椅位，主刀医生通过乙状窦脑桥后外侧入路进行开颅手术，同时暴露远端横窦（C）。术后对比增强轴向(D)和矢状(E)T1加权MR图像上记录了切除情况。减压后，切除腔背侧的脑桥实质已明显展开并恢复了明显的宽度（红色箭头）。术中，在三叉神经(CN V)和耳蜗（CN VIII）神经；该区域被选为脑桥的入口点（G，白色箭头），这两个神经得到完整保留。患者术后病程平稳，无其他神经系统疾病。

　　巴教授手术完的干净瘤腔