突破脑干 “深部禁区”！INC巴教授：中脑海绵状血管瘤「病变深≠预后差」

　　提到脑干手术，很多人会想到“手术禁区”这个词。尤其是中脑海绵状血管瘤，这类位于脑干核心区域的病变，过去常被认为“越深越危险”，甚至被排除在手术选项外。

　　INC国际脑干手术大咖Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授团队发表在《Acta Neurochirurgica》上的一项涵盖76例患者的大规模研究，却打破了这一传统认知——即使是深藏在中脑内部的血管畸形，只要手术策略得当，患者也能获得良好预后。

　　中脑海绵状血管瘤

　　为何曾是“烫手山芋”？

　　中脑是脑干的重要部分，负责控制眼球运动、肢体运动、听觉等关键功能，区域内神经纤维和核团密集，堪称“生命中枢的核心”。

　　而中脑海绵状血管瘤是一种血管异常病变，最大风险是反复出血，可能导致偏瘫、复视、意识障碍，甚至危及生命。

　　过去，神经外科医生对中脑海绵状血管瘤的手术态度非常谨慎：

　　若病变“长在表面”（能直接看到或触碰到到），还能尝试切除；

　　若病变“藏在深部”（中脑内部，表面看不出异常），往往建议保守治疗——因为切开健康脑干组织找病变，很可能损伤周围神经，导致永久后遗症。

　　INC国际脑干手术大咖Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授团队完成的研究，却用76例患者的真实数据，推翻了这个“深部病变=不良预后”的固有观念，先来看论文中提到的2个病例。

　　病例故事

　　病例一：21岁女性患者

　　患者因短暂性动眼神经麻痹就诊。MRI检查发现其中脑海绵状血管瘤（图a），病灶向上延伸至丘脑，顶部已抵达第三脑室底部（图b）。由于畸形出血导致梗阻性脑积水，还引发了复视、严重头痛和呕吐等症状。患者通过前纵裂入路(图f）成功切除了中脑CCM（图c、图d、图e）。术后患者动眼神经麻痹症状曾有短暂性轻度加重，但在3个月内完全恢复正常。

　　病例二：19岁女性患者

　　患者有两次中脑海绵状血管瘤出血史。症状包括头痛、复视以及右侧肢体轻度运动无力。术前MRI显示在被盖区有一个20mm大小的位置深在、脑干表面正常的中脑CCM（图a、图b）。患者在半坐卧位下（图c），经左外侧幕下小脑上-经天幕入路（图d）成功切除了病变（图e、图b）。在手术暴露时，被盖的侧表面看起来正常；箭头指示滑车神经（图g）的走向。在完全移除病灶后拍摄的术中照片显示了两毫米刻度的空切除腔（图h）。术后出现了左侧部分动眼神经麻痹，但在数周内逐渐改善并完全恢复正常功能，未出现其他神经功能缺损。

　　研究核心发现：

　　病变越深，预后未必越差！

　　研究团队回顾了25年间接受显微手术的76例中脑海绵状血管瘤患者，创新性地根据病变与脑干表面的关系，将中脑CCM分成了4种类型（简单理解就是“病变的‘外在表现’”）：

　　nl型

　　病变藏在中脑深部，中脑表面看起来完全正常。（占30.3%）

　　yw型

　　表面仅有含铁血黄素沉积导致的黄色改变。（占43.4%）

　　bg型

　　病变位置偏浅，把中脑表面顶得“鼓起来”，但表面还有薄层脑实质覆盖（占18.4%）

　　ex型

　　病变已突破脑表面，直接可见。（占7.9%）

　　大家可能会觉得：nl型（深部、表面正常）手术最难，预后肯定最差？

　　但数据却出乎意料——nl型患者术前平均mRS评分（评估神经功能的指标，0分正常，5分卧床）是1.43，术后随访时降到了0.61；甚至比bg型（表面隆起）、ex型（外生）的恢复效果更好，且全组76例患者无1例手术死亡。

　　换句话说：病变“藏得深”不代表手术风险高、恢复差，只要能精准找到病变、轻柔操作，深部中脑海绵状血管瘤患者也能获得优秀的神经功能恢复。

　　打破常规：

　　如何安全抵达“禁区”中心？

　　术前MRI“不准”

　　别单靠它判断中脑表面形态

　　过去医生常靠术前MRI来推测中脑表面有没有隆起、变色，以此规划手术入路。但这次研究发现：MRI很容易“高估”病变对中脑表面的影响——比如MRI提示“表面隆起”，但术中实际看可能只是“轻微发黄”，二者一致性仅0.352（满分1，越低越不准）。因此，外科医生需要依靠扎实的显微外科解剖知识和经验来判断切入点。

　　手术入路“选对”是关键

　　还要“小切口、全切除”

　　为了安全切除深部MCM，巴教授研究团队尝试了8种手术入路（比如颞下入路、小脑上幕下入路等），核心原则是：

　　找“最近的路”：从病变离中脑表面最近的区域切入，减少对健康组织的损伤；

　　做“最小的口”：精细的术中操作，中脑开口宽度尽量小（平均6mm），但要确保能完整切除病变（避免残留导致再出血）；

　　全程“盯紧神经”：术中持续监测运动、感觉、听觉诱发电位，实时保护神经功能。

　　坚决的完全切除：在保护正常功能的前提下，力争完全切除病变，以最大程度降低未来再出血的风险。本研究中除一例特例外，均实现了完全切除。

　　这份研究的意义，不仅在于用大样本数据打破了“深部病变不能手术”的误区，更给神经外科医生提供了一套可参考的中脑海绵状血管瘤诊疗策略：

　　对患者：即使MCM藏在中脑深部，也不用一味保守等待，若有出血风险，手术可能是更好的选择；

　　对医生：术前多维度评估（不依赖单一MRI）、术中精准操作（选对入路+电生理监测）、术后长期随访，是提升预后的关键。

　　正如巴教授研究团队提到的：“脑干手术不是‘禁区’，而是‘精区’——只要足够精细、足够敬畏，就能为患者找回健康。”相信未来，随着显微技术和神经监测的进步，会有更多深部脑干病变患者受益于这类精准手术。

　　参考资料：

　　Huang C,Bertalanffy H,Kar S,Tsuji Y.Microsurgical management of midbrain cavernous malformations:does lesion depth influence the outcome?Acta Neurochir.2021;163(10):2739-2754.

　　INC国际脑血管专家-巴特朗菲教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科顾问团(WANG)成员、世界神经外科联合会（WFNS）教育与技术委员会前主席巴特朗菲教授，作为德国汉诺威国际神经外科研究院血管神经外科主任，擅长大脑半球病变、脑干病变、脑血管疾病、脑内深层区胶质瘤、颅颈交界处的病变等的肿瘤切除术、神经吻合术以及各种椎管内肿瘤等。

　　同时，巴特朗菲教授收到过来自欧洲、中东、北非以及日本、中国、韩国、新西兰、南非和智利的40个国家的学术邀请，应邀出席了400多场世界各地的学术会议或在神经外科大会作为特邀发言人，对世界神经外科学科做出重大贡献，特别是颅底外科和显微外科血管病变的脑和脊髓治疗。

• 文章标题：突破脑干 “深部禁区”！INC巴教授：中脑海绵状血管瘤「病变深≠预后差」
• 更新时间：2025-10-16 13:31:51