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低级别胶质瘤手术治疗策略

编辑:INC|发布时间:2021-03-08 13:36|点击次数:
低级胶质瘤是源于胶质细胞的脑肿瘤,胶质细胞支持和滋养大脑中的神经元。根据细胞在显微镜下的外观,胶质肿瘤分为四个等级。1级和2级胶质瘤被认为是低级别的,约占所有儿科肿瘤...

  低级胶质瘤是源于胶质细胞的脑肿瘤,胶质细胞支持和滋养大脑中的神经元。根据细胞在显微镜下的外观,胶质肿瘤分为四个等级。1级和2级胶质瘤被认为是低级别的,约占所有儿科肿瘤的三分之二。除了级别之外,低级别胶质瘤也根据其位置和产生的胶质细胞(星形胶质细胞、少突胶质细胞或室管膜细胞)的种类进行分类。大多数低级胶质瘤都是高度可治疗和高度可治愈的。最常见的一种低级胶质瘤,称为毛细胞星形细胞瘤,预后非常好。

  这些肿瘤通常发生于年青患者(20-64岁,平均年龄39岁),及时诊治的话他们可以获得长的生存期而没有并发症,尽管在放射学和病理组织学特征上,LGGs比起高级别胶质瘤侵袭性更低,但是许多患者还是因为肿瘤进展和恶性转化而死亡,因此,安全前提下,最大化切除肿瘤可以为患者提供更好的生存质量和更长的生存期。

  手术适应症

  切除的适应症(相比活检)包括做出可靠的组织诊断而避免取到无效的样本、控制顽固性癫痫、切除瘤细胞防止肿瘤恶性变、提高患者的生存期。

  切除非功能区或者额颞极区域具有大致影像学轮廓的病变是普遍的手术适应症,特别是年轻的患者。 邻近功能区的肿瘤建议必须依照肿瘤的位置和浸润程度个体化切除。

  一些术者认为,为了证明显微外科手术的风险收益率,至少应该切除>80%的肿瘤,肿瘤的位置及浸润程度显著影响手术的效果,多发肿瘤更倾向于行肿瘤活检。

  低级别胶质瘤的切除

  一些患者术后复发需要再次切除,所以手术的切除计划需要精心设计。线性切口可以更灵活的设计,并可为再次手术提供充足的血供支持。尽管小的直切口是可取的,但是为了更彻底的切除肿瘤,并通过电刺激到达肿瘤和正常皮层的界限时,一些患者还是需要较大的切口设计。

  硬膜内切除过程

  低级别胶质瘤的供血血管较小,切除相对简单。术中可以使用吸引器边分离边吸除肿瘤,防止切除后的残腔出血。

低级别胶质瘤切除

图1,硬膜弧形或者放射状剪开。暴露必须充分,要显露肿瘤及周围正常皮质。看似相对正常的皮质呈带状覆盖肿瘤边界。在牵拉大脑之前(切除肿瘤减压和或释放脑脊液),我会用导航系统确定肿瘤边界,仔细的观察可以发现受浸润脑回扩大、颜色变浅和血供减少。如果有必要,刺激大脑皮层可以精确定位功能区的边界。周围大血管(动脉和静脉)要加以识别和保护。

  在脑组织的移位(通常是由于肿瘤减容和释放脑脊液导致的)出现之前,我在导航引导下用一条丝线来标记肿瘤的边界。仔细的观察脑表面,可发现肿瘤波及的脑回增宽,颜色变白和血供明显减少。如有必要,皮质刺激可以精确定位功能区皮质的边界。肿瘤周围的大静脉和动脉得以识别和保留。

低级别胶质瘤

图2,低级别胶质瘤周围皮层可能(左)或者没有(右)发生形态学的变化。在左边的图片,右侧额前运动皮质扩大,矢状窦被挤压到后方。在右图中,额叶右后方的肿瘤(绿色丝线的范围)引起皮质形态变化要小的多。

脑肿瘤

图3,开始电凝肿瘤边界,烧灼肿瘤表面的血管。通往皮质的动静脉要加以保护。切除一块肿瘤组织进行组织学检查以确认术前诊断。

  一些LGGs边缘非常弥散,很难与周围正常/功能区组织完全确定明确的边界。然而,LGGs的一些其它特征使其可从周围正常组织中被明确的识别出来。也就是说,一些LGGs有明确特征的,包括:灰色的、柔软的、易于被吸除等;这些非常有利于神经外科医生大部切除肿瘤。而其它一些肿瘤相对纤维状,有异质性,这使切除过程变得复杂,因为操作者没有可靠的方法来辨别肿瘤与瘤周正常脑组织的方法。

  动态的轻柔的牵拉周围脑组织将牵拉性损伤降到最低。沿着纵裂和侧裂软膜下切除肿瘤是值得推荐的。

低级别胶质瘤案例

图4,我喜欢在术中根据肿瘤组织的一致性和术中导航逐步切除肿瘤,如果可能的话,我也会尝试整块切除肿瘤,瘤内切除会使得导航精确度下降产生漂移。更重要的是,整块切除肿瘤提高了效率,减少了出血,使得术者保持他的切除方向,同时还沿着肿瘤周边进行切除。瘤内外同时操作会混淆肿瘤的边界。吸引器可作为动态牵拉的导引,防止切除过程中肿瘤壁塌陷。

  值得强调的是沿着白质切开和分离肿瘤的技术是非常重要的。双极电凝反复电灼使得肿瘤凝成假囊状。这可以导致瘤周水肿乳化从而切除肿瘤。接下来,吸引器吸除乳化的白质然后暴露下一层结构再继续电凝和切断。上述断开和电凝白质是同时进行的,换句话说,双极电凝有效的充当了肿瘤剪刀的角色,即通过双极尖端反复电凝达到上述目的(上图,图7)。

  肿瘤对双极电凝的反应是完全和大脑不同。这是指导神外医生手术的一个重要因素。一些低级别胶质瘤比正常大脑有更多的纤维,更多的呈现凝胶状。区别瘤旁的脑组织和正常大脑非常有挑战性。

脑肿瘤切除

图5,肿瘤最终被切除,产生一个很深的瘤腔,使用导航评估切除的程度。为达到满意的效果,瘤腔壁的进一步切除是非常必要的。切除直到瘤腔周围看到干净的白质(明亮的、闪闪发光的)。肿瘤通常显得比较晦暗,LGGs经常扩展到室管膜水平并进入脑室是肿瘤最深的部分。

  术后注意事项

  术后48小时内行MRI以评估肿瘤切除程度。一个关键、客观、细致的回顾性研究(随访)是必要的,这样可以提高外科医生的学习曲线,便于以后可以更好的切除肿瘤。类固醇激素需要逐渐停止使用因为可能产生耐受,术后可以预防性使用抗癫痫药物(或者可以增加用量)。

  优点和缺点

  术者在术中根据肿瘤的质地及颜色来确保最大化切除肿瘤的经验不可低估。相比正常脑组织,术者对肿瘤使用双极和吸引器反馈的感觉是另外一个指导术者切除肿瘤的重要因素。

  参考资料:DOI:https://doi.org/10.18791/nsatlas.v4.ch02.6

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