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术中神经电生理监测在脊髓内肿瘤切除手术中有什么作用?

编辑:INC|发布时间:2020-10-22 10:32|点击次数:
术中神经监测在脊髓内肿瘤手术切除中具有重要的临床意义。主要监测方式有体感诱发电位、经颅运动诱发电位、经肢体肌肉或脊髓硬膜外间隙、背柱测图...

  脊髓内肿瘤(IMSCT)约占中枢神经系统肿瘤的2% - 4%。对于大多数髓内肿瘤来说,手术切除仍然是极为有效的治疗方式,总的切除可保留神经功能并提高生存率。然而,手术治疗往往是困难的,并具有术后神经并发症的重大风险。这些监测模式已被证明可以在手术中告知外科医生,并且在许多情况下,已经导致手术决策的改变。

脊髓内肿瘤

  脊髓髓内肿瘤(IMSCT)约占成人硬膜内肿瘤的15%,常见的IMSCT包括室管膜瘤和星形细胞瘤。与大多数脑肿瘤不同,这些肿瘤通常是良性的,起病隐匿,表现为感觉异常、无力、痉挛、步态不稳定和肠/膀胱功能障碍。对于大多数髓内肿瘤,手术切除仍然是有效的治疗方式,总的切除可保留神经功能并提高生存率。然而,手术治疗困难重重,并具有术后神经并发症的重大风险。有研究报道术后患者神经功能恶化,其中脊柱功能障碍的发生率高达43.6%-55.1%。这些缺陷严重影响患者术后的功能,因为它们往往留下显著的发病率,比术前的疾病后遗症更严重。手术困难的部分原因是无法确定合适的切除平面来勾画切除范围。此外,肿瘤的存在会扭曲正常的脊髓解剖结构,使确定髓切开术的生理中线变得困难。

  由于这些外科手术的挑战,术中神经监测(IONM)的作用被神外医生认可,并有效利用以促进更大化的肿瘤切除和减少神经疾病的发病率。 IONM已被证明在脊髓髓内肿瘤的手术切除中具有重要的临床意义。主要监测方式有躯体感觉诱发电位(SSEPs)、经颅运动诱发电位(TcMEPs)经肢体肌肉或脊髓硬膜外间隙(d波)、背柱测图(DCM)。SSEPs提供有关感觉通路功能的信息。因此,SSEP和运动诱发电位(MEP)的联合使用提高了检测感觉和运动通路损伤的准确性,这些通路可能因肿瘤的位置和形态而受到不同的影响。在此,我们回顾了关于IONM在髓内脊柱肿瘤切除术中的有用性及其在预测术后神经功能缺损中的作用的文献。

  分析结果

  在广泛搜索可用的文章后,13项研究被选择纳入本综述。我们对所有13篇文章进行了全面的回顾。在这些临床研究中,术中神经生理监测被用于手术切除髓内脊髓肿瘤。一般来说,数据收集是由电生理学家在远程神经学家的监督下进行的,并向初级外科医生报告,初级外科医生负责制定有关术中管理的手术决策。在回顾的研究中,参与者的经验水平尚不清楚。两项研究报告了仅使用SSEP预测术后感觉缺损的敏感性和特异性。在研究7中,SSEP的敏感性和特异性分别为75%和50%,而在研究12中,仅SSEP的敏感性和特异性分别为80%和100%。TcMEP的报道更为普遍。当采用全或无标准时,肌肉或肌源性TcMEP的敏感性/特异性在研究5中为95%/98.1%,在研究13中为53%/93%。在研究13中,当定义信号振幅恶化超过70%的显著TcMEP标准时,敏感性从53%(全或无标准)增加到79%,特异性从93%(全或无标准)下降到49%。在使用运动和感觉监测的联合方法时,研究7显示,联合方法的灵敏度从仅MEP的100%和仅SSEP的75%提高到100%。但在同一研究中,MEP的特异性为25%,SSEP的特异性为50%,而联合治疗的特异性为28.5%。同样,在研究13中,联合方法的敏感性从SEP的80%和MEP的75%增加到100%,而当两种方法联合时,特异性从SEP和MEP的100%下降到83.3%。因此,结合SSEP和MEP可以提高敏感性,但整体特异性降低。

  研究结论

  使用包括DCM、SSEP、muscle TcMEP和d波(或两者的组合)的IONM为外科医生提供了中线髓切除术的解剖标志,切除平面的指征,并指导在更小神经病变的情况下更大限度切除肿瘤。研究继续表明,当这些监测方式联合使用时,术后效果良好。然而,联合治疗会导致假阳性和假阴性结果的差异,因此应谨慎评估。关于术中因素如时间、冲洗和优化血压以促进术中信号丢失后恢复的报道,仍然有希望作为减轻神经损伤的手段。对一些医疗中心来说,IONM技术、资源和人员的成本、获取和可用性是一个挑战。并不是所有的髓内肿瘤都使用IONM。在IMSCT手术中使用IONM并不是标准的护理方法。尽管如此,数据表明IONM患者术后效果更好。因此,需要更大的多中心随机对照研究来确定脊柱髓内瘤手术中SSEP或TcMEP丢失时的标准化治疗方案。

  在一些国际上有名的听神经瘤治疗中心(比如德国INI),都会使用到术中神经电生理监测。此外,术中磁共振成像、术中神经导航等高科技设备都已成为现代神经外科“高配”手术的必备助攻,INC旗下国际神经外科顾问团(WANG)的专家成员巴特朗菲教授便十分擅长利用这些技术为提高脊髓肿瘤切除手术的安全性和切除率。国内患者可拨打400-029-0925预约INC国家专家获取其第二诊疗意见。

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  参考文献:

  Doi:10.1016 / j.wneu.2016.07.066

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