脑干延髓手术后只能靠“管子”生活？在“手术禁区”求生的TA们-INC国际神经外科医生集团

　　插“管”度日，痛不欲生。

延髓术后7个月，还是连口水都吞不下去。失去了吞咽功能、延髓麻痹……
延髓肿瘤术后——妈妈插管的15天，气管切开的第7天，在ICU的第30天了。感染肺炎，一直难以脱掉呼吸机。医生说脱机会是一个极度缓慢的过程，昨晚首次尝试还引发了癫痫……
由于长期气管插管，20岁的女孩原本没有联系的气管和食管之间出现了“瘘口”，消化液很容易通过这个“瘘口”从胃长驱直入，直接呛进肺内，反反复复地出现吸入性肺炎。她反复经历高烧、呼衰、抢救，终日只能带管“维生”，气管里有气管插管，食管里插着营养管，不能说话，不能进食。

　　这是他们努力活下去的故事，源自网上病友们的亲身经历……

　　当罹患延髓占位性病变，他们希冀一台手术带来新生，然而却因术后预后不良长期插管，甚至无法转出ICU。为何延髓术后会需要气管插管?国际脑干手术大咖巴特朗菲教授又如何破解这一困局?

　　01. 到底什么是气管插管?

　　这一段来自病友的描述或许让我们有更深切的感受：

　　“讲话时声音只有一半，另一半声带发不出声。睡觉时你也能明显感觉到有个金属物硌在脖子里;吃饭能吞下去，但你吞咽的时候，套管会上下移动，会痛。更难受的是吃饭、聊天的时候，痰会不由自主、不受控制地涌上来……”

　　“气管插管”这一名词越来越多地以挽救生命的重要作用出现在新闻报道中。气管插管是指将一特制的气管内导管，通过口腔或鼻腔，经声门置入气管的一项技术。目的是能保证气道通通气供氧、呼吸道吸引、防治误吸，在很多术后中起着生命通道的关键作用，有些渡过危险期可以顺利“撤机、撤管”，有些疑难手术如脑干肿瘤、颅后窝肿瘤术后等，可能造成呼吸中枢、后组颅神经的损伤，需要长期气管切开、呼吸机辅助呼吸。

　　02. 为何延髓手术有长期插管的风险?

　　因延髓术后极易出现呼吸中枢损伤、呼吸抑制，所以，术后的呼吸管控非常关键!

　　延髓的解剖结构位于脑干下部，连接桥脑与颈髓，富含多个神经核团，包括支配人体呼吸中枢的神经核团，此外还有脑干网状结构与众多神经纤维束走形于其中，因此延髓区手术以往被认为是手术禁区。

　　随着显微神经外科技术、麻醉技术、神经功能检测技术和术后管理手段的进步，延髓手术得以进行，但仍然具有较大的围手术期致死率和致残率。延髓肿瘤以恶性肿瘤为主，部分患者入院时一般病情较重，常出现长传导束功能异常，后组颅神经症状较普遍，有文献报道延髓海绵状血管畸形术前存在呼吸功能障碍率达到16.7%～36.4%，容易出现猝死等病危急症。

　　后组颅神经功能障碍表现

　　主要表现为咳嗽反射变弱、咳痰障碍、声音嘶哑、饮水呛咳、伸舌及吞咽困难。单侧后组脑神经麻痹、症状较轻者，可首先保留气管插管，观察神经功能的代偿或恢复情况。如果症状较重、短时间内无法恢复、对侧无法代偿，应尽早行气管切开、鼻饲饮食。对于术前就已出现后组颅神经功能障碍的患者来说，术后气管插管的概率也会大大增加。

　　延髓肿瘤或手术为何容易引起呼吸问题?

　　1.延髓呼吸中枢的解剖定位

　　背侧呼吸组(DRG)

　　位于延髓背侧的孤束核(NTS)及其周围。

　　主要控制吸气神经元，通过膈神经支配膈肌收缩。

　　肿瘤或手术损伤：导致吸气启动障碍，表现为呼吸浅慢或暂停。

　　腹侧呼吸组(VRG)

　　位于延髓腹外侧的疑核(NA)、后疑核(NRA)和面神经后核。

　　包含吸气/呼气神经元，调节呼吸节律和力度(如肋间肌、腹肌运动)。

　　损伤后果：呼吸节律紊乱(如长吸式呼吸、喘息样呼吸)。

　　化学感受器相关区域

　　延髓腹外侧浅表区(如Lüscher区)接收外周化学感受器(颈动脉体)信号，调节CO₂/O₂敏感性。

　　损伤影响：中枢性低通气综合征(如Ondine's curse)。

　　2、手术易损伤的呼吸相关神经传导通路

　　皮质脊髓束与皮质延髓束

　　经延髓锥体下行，若肿瘤压迫或术中牵拉导致双侧锥体束损伤，可能引发中枢性呼吸驱动减弱。

　　迷走神经(CN X)与舌咽神经(CN IX)

　　孤束核接收其传入信号(如肺牵张反射)，手术损伤可导致反射异常(如呼吸过快或暂停)。

　　网状结构

　　延髓网状结构整合觉醒与呼吸信号，肿瘤浸润或水肿可破坏其功能。

　　3、肿瘤占位效应的直接压迫

　　内侧型肿瘤(如室管膜瘤)：易压迫腹侧呼吸组和锥体束。

　　外侧型肿瘤(如血管母细胞瘤)：可能累及疑核、孤束核及迷走神经根丝

　　延髓背侧肿瘤(如胶质瘤)：直接损伤背侧呼吸组。

　　4、术后呼吸障碍的常见机制

　　水肿与缺血

　　延髓血供来自椎-基底动脉分支(如脊髓前动脉、PICA)，术中血管损伤可导致呼吸中枢缺血。

　　神经核团机械性损伤

　　即使轻微牵拉也可能破坏密集的神经元网络(如pre-Bötzinger复合体)。

　　颅神经根丝损伤

　　迷走神经根丝损伤可影响气道保护功能(如咳嗽反射减弱)，导致窒息风险。

　　03. 国际脑干大咖如何破解这一困局?

　　脑干延髓肿瘤真的无法手术吗?全切有没有可能?INC世界神经外科顾问团成员教授、国际脑干手术大咖Helmut Bertalanffy(巴特朗菲)教授在2020年出版的国际脑干手术专著《Brainstem Tumors》中的《Surgical Approaches to Medullary Tumors》章节里分享了多例脑干延髓肿瘤的经典案例，并对如何全切要点进行了深入分析。