眉弓处开个“小切口”，神经内镜让脑瘤无处可逃！-INC国际神经外科医生集团

　　谁说切脑瘤非得“脑洞大开”?

　　从眉弓小小切口进入大脑，显微镜精准开道，神经内镜随后登场，便能直捣传统手术的”视觉盲区“，让深藏颅底的残余肿瘤无所遁形!一例颅底脑膜瘤通过眉弓入路联合内镜技术，在完整保留视神经功能的同时实现肿瘤全切，术后39个月无复发。

　　该案例由INC国际神经内镜大咖、世界神经外科学会联合会(WFNS)内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder教授(施罗德教授)2011年发表于《Neurosurg Rev》。

该案例由INC国际神经内镜大咖、世界神经外科学会联合会（WFNS）内镜委员会前主席Henry W.S. Schroeder教授（施罗德教授）2011年发表于《Neurosurg Rev》。

　　颅底脑膜瘤因其与重要神经血管结构紧密毗邻且手术入路困难，向来是神经外科的“硬骨头”。肿瘤常沿颅底广泛蔓延，易侵犯关键血管与神经;其部分病灶常被颅底骨性突起及神经血管结构遮挡，显微镜直线视野难以充分暴露，往往需大范围磨除颅底骨质并牵拉脑组织及神经血管。而内镜的加入，犹如为外科医生装上“拐弯的透视眼”，无需野蛮开路，就能照亮手术死角，有助实现肿瘤的安全全切!

　　施罗德教授早年在研究中就发现在经颅入路切除颅底脑膜瘤过程中，内镜辅助技术能四两拨千斤，让显微镜如虎添翼，实现“微创”与“根治”的黄金平衡!

　　内镜辅助技术在颅底脑膜瘤显微切除中具有显著价值：

通过小骨窗即可探查显微镜无法直视的死角，提高切除率;
在常规骨窗及颅底入路中，利用不同角度的内镜可绕过骨性、硬膜及神经血管结构，减少颅底磨除和脑组织牵拉，从而降低手术创伤。

　　简单来说就是若发现显微镜未能显示的肿瘤残余，可引入内镜，在内镜直视下进一步切除肿瘤。

　　经眉弓入路，双镜联合全切肿瘤，术后39个月未复发

　　当经眉弓入路处理前颅底肿瘤时，内镜不仅极具价值，甚至有时是获得全切除(GTR)的必要手段。鞍结节(TS)脑膜瘤，起源于鞍结节的硬膜，尤其是视神经管和视交叉沟外部的交界处(最常见的起源部位)。视觉障碍是常见的临床表现，高达80%，因为鞍结节和视交叉之间有着密切的解剖关系。鞍结节脑膜瘤起源于视交叉下方，肿瘤长大后会往上、往外侧推移视神经，并且经常有高达67%的肿瘤侵犯视神经管，导致视力下降和视野缺损。

　　55岁女性，因视野缺损及视力丧失查出鞍结节脑膜瘤，如何在保全功能的前提下实现肿瘤全切?

　　a–c 术前增强T1加权MRI，均显示鞍结节脑膜瘤

　　手术具体操作：

　　d 显微镜下经眉弓入路所见：可见左侧(LO)及右侧(RO)视神经;因眶顶(OR)遮挡，未能显露鞍膈。

　　e 30°内镜下探查：可见左侧颈内动脉(c)、左视神经(LO)、右视神经(RO)、垂体柄(PS)及显微镜无法窥及的肿瘤残余(T)。

　　f 内镜辅助双手操作(bimanual)肿瘤切除。

　　g 于右视神经(RO)内侧继续切除肿瘤。

　　h 内镜下全切后所见：左视神经(LO)、右视神经(RO)及垂体柄(PS)均保持完整。

　　j 术后4个月外观照：美容效果满意。

　　k 术后CT：示骨窗范围(箭头所示)

　　l–n 术后39个月增强T1加权MRI，均未见肿瘤残留或复发

　　颅底手术的”黄金搭档“双镜合璧，智取脑瘤!

　　内镜辅助显微外科切除颅底脑膜瘤，将手术显微镜的优势与内镜的优势有机整合。

　　手术显微镜可提供卓越的三维立体视野，对于沿直线视野即可显露的肿瘤部分，显微镜凭借其高分辨率、卓越的色彩保真度及立体视觉，仍是理想的可视化工具。而当需要“绕过拐角”操作时，则引入内镜，以减少脑组织牵拉和颅底磨除的范围。

　　"显微镜：前方高能，光线不足!内镜：暗角杀手!"

　　在深邃狭窄的手术通道中，显微镜的光线往往“力不从心”--入射光在入口处就开始衰减,进入大脑深处，术野亮度大打折扣。更棘手的是，显微镜只能“直来直往”，任何被遮挡的结构都成了“视觉盲区”。而内镜却像装了“广角镜头”的探险家，在逼仄的颅底空间里360°无死角侦察，连偏离镜头的病灶都能一览无余，让隐藏的肿瘤无所遁形!

　　利用不同视角(0°、30°、45°、70°)的内镜，术者能够“拐弯”观察或探查位于神经血管结构后方的区域，这一优势在颅底手术中尤为突出。内镜可将“视线”直接贴近肿瘤，实现深部术野的均匀、充足照明;同时，内镜具有极佳的景深，高倍放大时亦极少需要反复调焦，显著优于显微镜。

　　当然，内镜也存在局限。最大缺点为缺乏真正的三维深度感知。但由于“鱼眼效应”造成的图像畸变，加之运动视差(近物移动幅度大于远物)带来的伪立体提示，医生经过通过训练才能在一定程度上弥补立体视觉的缺失。

　　综上所述，该显微镜+神经内镜“双镜联合”使得即便存在显微镜直线盲区，颅底脑膜瘤仍可被安全切除。在显微手术过程中应用内镜，可缩小骨窗、改善深部照明与可视化，并允许术者绕过骨性突起及重要神经血管结构进行观察，从而避免或显著减少对颅底骨质的磨除以及对脑组织的牵拉。在神经外科手术中，将两者优势相结合，方为合理之选。