生死时速！47岁男子突发脑出血，看INC Lawton(罗顿)教授如何用＂7步拆弹术＂改写生死簿！-INC国际神经外科医生集团

　　深夜急诊室的监护仪刺耳长鸣，47岁的他突发脑出血陷入昏迷之中，原因竟是胼胝体脑动静脉畸形突然破裂，胼胝体是什么部位?为何会让他陷入如此危急状况之中呢?

　　一起来看INC国际Lawton教授是如何用"7步拆弹术"绕过致命"雷区"为他改写生命剧本!

Lawton教授

　　胼胝体AVM：血流直接绕过“服务区”

　　人类大脑分为两个大的、独立的半球：一个在左侧，另一个在右侧。大脑半球由神经纤维束连接，这些神经纤维将信息从大脑的一侧传递到另一侧。这些束中最大的一束形成了大脑半球之间的桥梁，称为胼胝体。

　　胼胝体是连接左右大脑半球的重要结构，胼胝体压部位于松果体的上方。胼胝体就像大脑两边半球之间的“通讯卫星”。一旦损坏，左右脑就会产生“信号不良”。

大脑结构

　　胼胝体动静脉畸形属于脑深部 AVM，是指位于纵裂内胼胝体周围的AVM，发生率较低，国内外报道并不多。

　　胼胝体AVM位于侧脑室的顶部。该亚型比较常见，占脑室/脑室周围AVM的一半以上。典型的AVM完全位于胼胝体，但可以向上累及扣带回、向下进入透明隔或侧脑室。

　　从胼胝体嘴部到压部，AVM的位置不一，解剖和手术大为不同，但是由于它们相对少见(约占脑AVM的4%)，故被视为一类。它们由大脑前动脉(ACA)和胼周动脉(PcaA)供血。

　　PcaA往往是一个过路动脉，供应AVM远侧的运动和感觉皮层内侧，所以必须解剖保留。

　　尽管属于脑室AVM，但胼胝体AVM不累及脉络丛，不受脉络丛动脉的供血。胼胝体AVM向深部引流入脑室静脉(SepV、CauV、ThaStrV、大脑内静脉ICV)。胼胝体AVM严格来说位于哑区，但是压部与计算和视觉空间处理有关。

　　47岁的他突发昏迷被家人送进了医院，经检查后发现是合并胼胝体动静脉畸形的巨大胼周动脉瘤破裂，Spetzler-Martin分级直接飙到6级(最高危级)!

　　这相当于大脑里同时埋了俩‘炸弹’——一个是随时可能再炸的动脉瘤，一个是一团乱麻似的动静脉畸形。

　　而分6级是什么概念?每拖延1小时，死亡率蹭蹭涨，手术风险堪比在豆腐上拆炸弹，而且还得保住周围的‘电线’(神经)和‘水管’(血管)。

47岁的他突发昏迷被家人送进了医院，经检查后发现是合并胼胝体动静脉畸形的巨大胼周动脉瘤破裂，Spetzler-Martin分级直接飙到6级（最高危级）！

　　Spetzler-Martin分级法：

　　是目前比较公认的评估AVM的方法，其根据AVM大小、是否位于功能区、引流静脉位于浅表或深在这三个指标对AVM的危险性进行了分级(共分为6级)。

　　分级越高，外科手术难度越大，预后越差。

　　罗顿教授团队为他进行了半侧颅骨切除术，也就是给大脑“掀开”一块颅骨，造个“临时天窗”，让肿胀的脑组织先“喘口气”。

　　随后血管造影显示右侧胼周动脉上鼓着个“气球”(动脉瘤)，旁边还盘着一团乱麻似的血管(AVM)，AVM由双侧PcaA供血，引流向前MedFrV和SplenV。这哪是血管?简直是“交通瘫痪的立交桥”!

　　需要同时处理动脉瘤和AVM，通过双侧开颅并排夹闭动脉瘤，彻底断了“炸弹”的“气源”;然后切开动脉瘤使之缩小，原本像气球一样鼓的动脉瘤瞬间变“瘪”。

INC罗顿教授紧急为他手术 —— 双侧开颅，“左右夹击”拆炸弹

　　胝体位于大脑两半球之间的中线，靠近许多重要的脑深部结构，如胼胝沟、额叶、顶叶等。其位置深在、血供丰富，使得手术暴露和操作变得困难。

　　胼胝体位置深且周围结构复杂，常用的手术入路包括经纵裂入路和经胼胝体入路。这两种入路均需谨慎操作，避免损伤重要的脑组织。

　　纵裂入路(如经胼胝体-扣带回入路)虽能较好地暴露畸形部位，但手术暴露范围有限，且操作空间较小。

　　胼胝体AVM的供血动脉和引流静脉多且细，且常伴有颅内高流量血流，血管脆弱，稍有操作不当可能会导致大出血。

　　手术中需要快速准确地分离供血动脉和引流静脉，避免不必要的牵拉或损伤。此外，在切断供血动脉前，应确保引流静脉畅通，以免造成脑肿胀。

　　胼胝体AVM的引流静脉复杂，牵涉多个深部静脉系统。手术过程中要特别小心保护这些引流静脉，因为一旦损伤可能导致严重的静脉性梗死或脑水肿。

　　术中需精准判断哪些静脉为畸形的引流静脉，避免过早结扎，以减少术后并发症的发生。

　　胼胝体AVM位置深、结构复杂，手术中需要依赖显微镜、导航系统和术中超声等技术辅助，精准定位畸形血管，避免损伤周围神经结构。

　　导航系统的精确度直接影响手术成败，术中如果导航失效或出现误差，可能会导致不可逆的神经损伤。

　　胼胝体AVM手术后可能会发生脑水肿、出血、静脉性梗死等并发症，尤其是损伤深部静脉或重要的神经结构后，可能会导致患者术后出现认知、情感或视觉方面的障碍。

　　术后需要进行密切监测，配合药物治疗和神经康复，减轻并发症的影响。

　　Lawton教授在书中详细阐释了胼胝体AVM切除手术的具体步骤及相关注意事项。

显露AVM，用半圆形头皮切口，双额开颅，前纵裂入路，中线与水平线一致，以便靠重力牵拉右侧半球。向下引流入脑室静脉(前、后隔静脉(SepV和CauV)，接近运动皮层。
扩宽纵裂，向下到胼胝体。将硬膜作为一个瓣向内侧抬起，这是为了需要松解蛛网膜粘连和保护桥静脉。
分开胼胝体后才能看到引流静脉。
辨认发自双侧PcaA的胼胝体供血动脉。
阻断前面的胼胝体长动脉，以由远及近的方向(黑色虚线)在上面显露胼胝体短动脉。
经胼胝体分离进入侧脑室。
辨认引流静脉，在脑室内分离室管膜面，越过透明隔。

　　如果您也有想要分享的经历或者无法解答的疑惑，欢迎留言。