没有症状、没有出血，就能一直不管吗？脑动静脉畸形的风险真相与治疗策略-INC国际神经外科医生集团

　　脑动静脉畸形是罕见的异常动静脉分流，由发育不良的脑动脉和静脉缠结而成，汇聚于一个血管巢，其间无正常脑实质。传统上，脑实质动静脉畸形被认为是先天性疾病。然而，一些关于新发脑动静脉畸形形成的报道，以及观察到脑实质动静脉畸形（不同于盖伦静脉动静脉畸形）从未在产前超声中发现，对这一教条提出了挑战。与无创神经影像学日益普及相一致，偶然发现的脑动静脉畸形被更频繁地检出。出血通常被认为是脑动静脉畸形致残和致死的主要原因，因此，自然史研究试图确定预测破裂的因素。因此，累积终生出血风险与干预风险之间的权衡通常指导着脑动静脉畸形的管理。

　　图1 | 正常脉管系统与动静脉畸形的示意图。a | 正常情况下，动脉和静脉保持严格区分，仅在毛细血管床处相通。b | 动静脉畸形是高流量动脉血管与低阻力容量静脉血管直接连接的结果。其临床后果源于血流紊乱的直接和间接效应以及破裂相关的出血。动静脉畸形周围的血液优先通过畸形血管团内的低阻力分流，而非周围的毛细血管网络，从而“窃取”邻近脑组织的血流（盗血现象）。

　　目前脑动静脉畸形患者的管理选择包括观察、手术切除、栓塞、立体定向放射外科或多模态治疗策略。脑动静脉畸形干预的目标是完全的腔内闭合或血管巢闭塞。脑血管学界仍在争论，对于未破裂的脑动静脉畸形，干预性闭塞是否能以低于其自然史的卒中或死亡风险实现。

　　案例分享：随访捷报！15岁高难度脑动静脉畸形患者术后半年复查：“切除率100%，我认为不会再复发！”

　　Part.1

　　自然史

　　脑动静脉畸形的真实患病率和发病率仍未完全明确。尸检研究中脑动静脉畸形的估计患病率差异很大，介于每10万人中5至613例之间。在以人群为基础的研究中，脑动静脉畸形的总体发病率范围为每10万人年1.10至1.42例。

　　颅内出血是脑动静脉畸形最常见的症状表现。尽管脑动静脉畸形出血的预后优于原发性自发性脑出血，但据报道其1个月病死率和不良预后率分别为11%和40%。未经治疗的未破裂脑动静脉畸形的总体出血风险估计为每年1%-3%。与未破裂的脑动静脉畸形相比，已破裂的脑动静脉畸形出血风险更高，尤其是在首次出血后的第一年内。既往出血是后续出血最一致的预测因素。脑动静脉畸形的血管构筑特征，包括静脉引流模式、引流静脉数量较少、血管巢位置、血管巢大小、是否存在相关动脉瘤或静脉曲张，是其他潜在的危险因素。患者的人口统计学特征，如年龄和性别，是否影响脑动静脉畸形的出血风险尚不清楚。

　　癫痫发作是脑动静脉畸形第二常见的临床表现（约占三分之一病例）。然而，由于脑动静脉畸形出血相关的致残率和死亡率，癫痫发作并未处于治疗结果或自然史研究的前沿。在偶然发现的脑动静脉畸形患者中，诊断后5年内首次癫痫发作的风险约为8%。然而，对于以出血或局灶性神经功能缺损为首发表现的患者，这一风险估计为23%。对于在初诊或随访期间出现首次癫痫发作但无出血或神经功能缺损的患者，发生癫痫的风险估计为58%。皮质脑动静脉畸形，尤其是累及颞叶的，具有最高的癫痫风险。脑动静脉畸形相关癫痫的其他潜在危险因素包括较大的血管巢大小、浅表静脉引流和动脉分水岭区位置。

　　Part.2

　　保守管理与干预

　　脑动静脉畸形患者的管理决策基于干预风险与观察风险之间的平衡。尽管随机对照试验的证据有限，但如果确定患者再出血风险高，则认为治疗破裂的脑动静脉畸形是可接受的。

　　根据现有文献，对于破裂的低至中等级别脑动静脉畸形，常进行干预，而对于破裂的高级别脑动静脉畸形，偶尔采用多模式治疗。大多数未破裂的低级别脑动静脉畸形患者可能从切除术中获益，但该决定应由包括神经外科医生、神经介入医生、血管神经科医生和放射肿瘤科医生在内的多学科团队做出。没有足够的证据支持将栓塞作为未破裂脑动静脉畸形的主要干预措施，但它在多模式治疗方法中继续发挥重要的辅助作用。

　　显微外科

　　显微手术切除是治疗脑动静脉畸形的主要方法，该干预措施的逐步目标是广泛暴露相关解剖结构、在保留穿支血管的同时闭塞供血动脉、环形分离病变、断开引流静脉，最后整块切除血管巢。切除的辅助手段包括先进的术前神经影像学、术前血管内栓塞、无框架立体定向神经导航、术中血管成像（例如，数字减影血管造影、吲哚青绿视频血管造影和荧光素视频血管造影）、术中电生理监测和定位，每一项技术进步都提高了脑动静脉畸形手术的安全性和有效性。显微手术治疗脑动静脉畸形的风险收益比已在许多回顾性队列研究中得到描述。与其他脑动静脉畸形干预措施相比，显微手术的优势在于完全闭塞率高、即刻消除出血风险以及长期耐久性。脑动静脉畸形切除术的缺点是需要开颅手术、住院时间较长、恢复期较长，以及围手术期神经和全身并发症的风险。

　　血管内治疗

　　栓塞常用于脑动静脉畸形的多模式管理中。术前栓塞是血管内脑动静脉畸形干预最常见的应用，其目标是减少术中出血并促进血管巢的更安全分离，从而降低手术并发症。术前栓塞可以扩大可手术脑动静脉畸形的范围。栓塞可根据血管巢的血管构筑复杂性，分单次或多次进行，以在切除前逐步减少脑动静脉畸形的血流。优先靶向供应血管巢深部且在分离早期不易接近的供血动脉蒂。在脑动静脉畸形的血管内治疗中，已使用多种栓塞剂，包括聚乙烯醇泡沫颗粒、铂金弹簧圈和液态N-氰基丙烯酸正丁酯。

　　脑动静脉畸形栓塞最常见的并发症是术中或术后出血和缺血性卒中，永久性神经功能障碍和死亡发生率约为7%。出血可由医源性血管壁损伤（术中）或引流静脉过早闭塞导致脑动静脉畸形破裂（术后）引起，而缺血性卒中可由导管置入的血栓栓塞并发症或非靶向栓塞引起。已经开发出少数分级量表来估计脑动静脉畸形栓塞后的不良结局，但在当代神经血管内实践中并无常规使用。缺乏广泛采用的脑动静脉畸形栓塞分级系统的合理解释包括栓塞剂、血管内技术、微导管技术和栓塞意图的差异。

　　Part.3

　　研究结论

　　目前可用的数据支持对大多数破裂的脑动静脉畸形和经过适当选择的未破裂脑动静脉畸形进行干预。应根据每位患者的预期寿命和偏好，将可用治疗方式（单独或联合）的风险收益比与脑动静脉畸形的预期自然史进行仔细权衡。

　　参考资料：INC国际 Michael T. Lawton 教授发表论文《Brain arteriovenous malformations: A review of natural history, pathobiology, and interventions》。