听神经瘤手术入路之颅中窝入路解读-INC国际神经外科医生集团

　　传统的听神经瘤手术方式包括经乙状窦后入路、经迷路入路以及经中颅窝入路3种。随着显微神经外科技术水平的进步以及术中神经电生理监测手段的完善，听神经瘤术后患者的面神经功能保留率甚至听力的保留率方面均取得了长足的进步。而对于主体位于内听道内且更靠近内听道基底的听神经瘤，通过经中颅窝入路，磨开内听道上壁切除肿瘤，对患者的听力保留程度优于经乙状窦后入路，且面神经功能保留程度与后者相当。下文主要论述颅中窝入路手术技巧。

听神经瘤

　　经颅中窝入路手术技巧

　　手术时,患者全麻,固定于“公园长椅”( parkbench)上或是采用完全侧卧位。任何准备采用该入路的外科大夫需熟悉题骨解剖。采用神经导航技术对于确定内听神经管的位置和估计骨内面神经以及迷路的位置有不同的帮助。整个过程均采用显微镜,外科大夫坐在患者头侧上方。

　　在两耳间靠近耳上方处做直切口,采用标准方法开一 3—4cm大小的方形骨窗。将硬脑膜与顕骨分离,采用钻或咬骨钳将骨窗底边开至颅中窝底。然后抬起硬脑膜。采用甘露醇脱水,减少对颞叶牵拉。重要的标志性结构为弓状突起和棘孔。前者指示上半规管,而后者则是显露外侧界。应当辦别出岩浅大神经从颅中窝底部面神经裂穿出的位置以及岩小神经。在岩骨上钴孔的首要日的是确定上前庭管的长轴,这样可以确定钻孔的方向,并去除内听道硬脑膜周围骨质。术者沿浅神经追踪,可以见到膝状神经节,如此便可以追踪到面神经。该人路成功的关键在于不能损伤上半规管、面神经迷路部和耳蜗。

　　去除骨质之后,即将硬脑膜沿内听道长轴方向打开。打开硬脑膜之后应当辨认Ⅶ对脑神经。较小的肿瘤可以通过仔细的解剖以完整团块的形式切除;但是,即使较小的肿瘤也经常采取逐块切除的方法,因为这样可以减少从神经上分离肿瘤时所需的操作。肿瘤一旦取出,颞叶即可回置正常位置。要避免脑脊液漏。颅骨瓣釆用钛固定板常规固定。妥善关闭颞肌重要,但没有其他不同的要求。患者术后一旦情况允许即可正常行走。

　　主要并发症包括有可能会出现癫痫、如切断 Labbe静脉出现硬膜下及硬膜外血肿以及损伤耳蜗及面神经或内耳。

　　颅中窝入路还可以通过沿内听道作进一步的骨切除而向前或向后加以扩大,这样也就扩大了切除的范围。这样做通常需要结扎岩上窦。这种扩大操作对于治疗脑膜瘤、较大的三叉神经膜细胞瘤以及岩骨前部的其他肿瘤或是后循环的动脉瘤更加有好处。同样,只有掌握了有关这一区域复杂解剖知识的外科大夫才能采用这一技术。

　　听力保留和不面瘫是听神经瘤治疗的重点关注，针对内听道内听神经瘤，采用经中颅窝入路手术是保留患者听力和面神经功能的合适方法，熟悉和理解中颅窝入路的解剖结构及手术技巧将合适降低手术并发症，提高患者的听力保留率。INCINC国际神经外科医生集团将在后续文章中介绍乙状窦后入路和经迷路入路。