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听神经瘤手术会导致面瘫吗?听神经瘤术后面瘫修复

编辑:INC|发布时间:2020-10-14 13:59|点击次数:
当大多数人得知他们患有听神经瘤时,他们也被告知这种肿瘤可能涉及控制面部运动的面部神经。面部肌肉的功能被认为是理所当然的,病人可能会发现很难把握听神经(第八神经,或听...

  当大多数人得知他们患有听神经瘤时,他们也被告知这种肿瘤可能涉及控制面部运动的面部神经。面部肌肉的功能被认为是理所当然的,病人可能会发现很难把握听神经(第八神经,或听神经)的良性生长和面部神经(第七神经)的任何损害之间的联系。2007-2008年的一项患者调查中,28%的受访者表示面部无力或瘫痪,其中一些是治疗前的,有些是治疗后的。这与1998年对听神经瘤患者进行的治疗后患者调查相比有了显著改善,调查显示,在他们完成调查时,只有59%的人对自己的面部外观感到满意。数据虽然比较久远,但是也可以看出随着神经外科技术的发展,听神经瘤手术效果也在不断提升。

  人们几乎不欣赏脸上那精致的肌肉组织,它使他们可以通过说话和情感的表达来表达自己——从张大嘴巴的大笑到愁眉苦脸的不赞成。当大脑发出需要更多眼泪的信息时,眨眼的眼睛就会湿润,或者自动流泪。味觉是一种精确反映甜、酸、苦和淡的感觉,也是面部神经的功能。

  听神经瘤的治疗可能会损害面部神经——手术或放疗都可以。然而,即使在神经广泛受累的情况下,通常也可以保留一定程度的面部功能。对于那些有部分神经再生,但仍有一些面部虚弱的患者,非手术面部康复治疗也可能是有益的。

  面部神经的位置和特点

  面神经是从脑干两侧发出的12条颅神经中的一条。(其他神经控制听觉、平衡、视觉图像传输到大脑、嗅觉、眼球运动和其他功能。)

  面神经起源于延髓,从脑桥出来,穿过大脑后下段的一个小区域,在那里有几个软组织结构(桥小脑角),然后穿过一个小的骨管(内耳道),在那里它与第八(听觉)神经非常接近(图1)。

听神经瘤

图1:Facial nerve path 面部神经通道

  当面神经通过耳(颞)骨系统时,它会向泪腺、舌头和唾液腺发送分支。在离开耳朵的骨结构后,它又分裂成许多分支,服务于不同的面部肌肉。它离开乳突后的分支如图2和3所示。

面神经分裂

图2:Facial nerve division 面神经分裂

听神经瘤

图3:Facial nerve 面神经

  任何对面神经的严重干扰都可能导致暂时性的面部无力或瘫痪,进而导致闭眼不完全、面部运动不当、眼或口干燥或液体过多和/或味觉改变。罕见的是,听神经肿瘤实际上可能涉及面神经。由于肿瘤的生长,神经可能被拉长甚至被肿瘤吞噬。外科医生提到,从肿瘤中分离出来的面部神经,类似于湿纸巾或蝴蝶翅膀一样的硬度;它非常脆弱,很容易撕裂。面神经也很小;当它从内耳道出来时,它的直径小于1到2毫米。

  幸运的是,在这个微小的结构中有超过8000根神经纤维,就像一束电线组成一根电话线;这些纤维耐破坏。对于正常功能来说,如果我们的面部神经纤维有效地发挥作用,那么只需要大约一半的神经纤维。

  如果面神经只是轻微受损,神经的“核心”(轴突)本身就会缓慢再生(大约每月一英寸),一直长到面部的肌肉。但是即使只有轻微的损伤,纤维也会有一些错误的方向。再生的纤维会沿着错误的神经通道生长,造成像交叉的电线一样的结果。这种“新联系”会导致不恰当的运动,也被称为联动,比如咀嚼时受影响一侧的眼睛会眨眼或流泪。更严重的损伤,绝缘(髓磷脂)退化,这条通路可能失去。因此,控制味觉、泪腺和控制眼闭和其他面部运动的肌肉,不会对大脑发送的信息作出反应。

  损害的范围

  目前存在许多评估面神经功能的量表。他们为那些受影响的人提供指导。虽然没有一个是完美的,下面我们提供了最常用的量表。

  HOUSE-BRACKMANN面部神经分级量表
  Ⅰ级:正常,各区面肌运动正常;
  Ⅱ级:轻度功能异常,大体:仔细检查时有轻度的面肌无力,可有非常轻的联带运动。静止状态:面部对称,肌张力正常。运动:额部正常,稍用力闭眼完全,口角轻度不对称;
  Ⅲ级:中度功能异常,大体:明显的面肌无力,但无面部变形,联带运动明显或半面痉挛。静止状态:面部对称,肌张力正常。运动:额部减弱,用力后闭眼完全,口角用最大力后轻度不对称;
  Ⅳ级:中重度功能异常,大体:明显的面肌无力和/或面部变形。静止状态:面部对称,肌张力正常。运动:额部无,闭眼不完全,口角用最大力后不对称;
  Ⅴ级:重度功能异常,大体:仅有几乎不能察觉的面部运动。静止状态:面部不对称。运动:额部无,闭眼不完全,口角轻微运动;

  Ⅵ级:完全麻痹 无运动。

  面部虚弱通常在手术后病人醒来时被注意到。对大多数人来说,在三到六周内就会有所改善;然而,在其他情况下,术后数月可能没有明显的恢复。在少数情况下,部分面神经可能被保留,但由于严重损害或必要的血液供应中断,功能丧失可能会延长,甚至是永久性的。

  一、手术康复

  手术后的再生越快,越有可能完全恢复。然而,当外科医生认为神经完整被保留后,在进行面部恢复之前,等待一年的恢复是合理的。另一方面,如果在切除肿瘤的过程中神经被切断,那么面部恢复手术应该在病人健康允许的情况下进行。

  A、 立即修复(Immediate Repair)

  1.直接神经修复(Direct Nerve Repair)

  修复神经的最佳时机是在初次手术时和受伤部位。在少数情况下,切断的神经两端可以重新连接。与其他技术相比,直接修复第七神经可以获得更好的神经功能。要做到这一点,精细神经的两端必须是可用的,并包含足够的体积和长度,以便在没有张力的情况下缝合。

  2.间位移植物(Interposition Graft)

  当切断的面神经不再提供两个可修复的端部,可将另一个神经的移植段置于两个“可连接”的端部之间。可从颈部、腿部或手臂获取合适的移植物。

  B、 后期修理(B. Later Repair)

  有时甚至用中间移植也不可能修复神经,因为一端或两端可能不适合直接连接。因此,使用第七神经的两端进行移植在技术上是不可能的。

  根据情况和面神经康复的最佳替代方案,在肿瘤切除后不久还可以使用其他技术。

  1.舌下-面部(12/7)转移(或“跳跃式移植物”等变体)/ Hypoglossal – Facial (12/7) Transfer (or Variations like “Jump Grafts”)

  这项技术已被广泛应用于将患侧的舌神经(舌下神经或第12面神经)移植到患侧的面神经上,或在建议的等待期(通常为12个月)后,面神经功能没有恢复,即使手术结束时神经是完整的。

  为了完成这个“连接”,面神经从耳朵前面的一个切口暴露出来,舌下神经在颈部进一步的下方被识别出来。第12条神经被切断(部分或全部),来自大脑的部分连接到健康的面神经残端。

  第7个月内,面部神经纤维从第12个月增长到第7个月。部分自主运动可以返回;面部运动由舌头运动启动。建议在第7神经功能不存在的情况下尽快进行12/7转移。如果在面瘫后几年或更长时间内尝试12/7,很可能面神经纤维被疤痕组织填充而无反应。

  2.局部肌肉转移(Regional Muscle Transfer)

  如果12/7连接不合适或希望加强吻合(两个结构之间的外科连接),可以进行颞肌转移。位于太阳穴的肌肉由第五脑神经三叉神经支配。肌肉的一部分可能会从原来的位置松开并固定在患侧嘴角。病人学会咬紧牙关来制造微笑。

  3.肌肉游离移植(Free Muscle Transfer)

  在某些情况下,可以从大腿内侧或背部移植肌肉来恢复笑容。这可以作为一个一个阶段或两个阶段的程序,当成功时,有时可以导致一个完全自然,自发的微笑(图4)。

游离肌肉移植

图4:游离肌肉移植

  4.静态程序(Static Procedures)

  有“静态”程序,可以改善面部下垂,并补充上述技术。它们包括眉毛提升、面部提升和其他肌腱或筋膜(结缔组织)吊索。

  C、 眼睛复活技术( Eye Reanimation Techniques)

  对于面瘫,保护角膜是最必要的。一个面瘫患者,如果他已经失去了眼泪和眼睛的感觉,或者当试图闭上眼睛时角膜覆盖不好,应该考虑立即进行眼睑复苏。角膜保护和眼部润滑对眼睛的健康是必要的。两者都应该可以实现,而不必缝合眼睑(tarsorrhaphy)。

  眼睑成形术(收紧眼角的肌腱)、植入金或铂金砝码或钢丝弹簧,以及阻断泪液引流系统,是眼睑复活和保存泪液的一些手术方法。

  D、 联合运动的外科治疗(Surgical Interventions for Synkinesis)

  当患者对肉毒杆菌注射产生有益的反应时,有几种干预措施,无论是在办公室还是在手术室,都可以产生更持久或更持久的效果。在这些手术中,我们包括颈阔肌切除术(切除一条颈阔肌以停止过度的颈部牵拉),以及高度选择性的眼周神经切除术,以停止进食和说话时的不自主闭眼。

  二、面肌维持与康复的非手术治疗

  当面神经因肿瘤生长或切除而受损或伸展时,当神经再生时,通常会出现暂时性的无力。面神经必须在运动计划有效之前愈合,因此在这段时间内不建议进行强化治疗(就像石膏中的骨折必须在开始运动计划前愈合一样)。避免过早地锻炼面部,以减少未受影响的一方接管面部的倾向,从而造成更严重的不对称。新的研究表明,从眼睛到嘴,从耳朵到嘴角,从耳垂下的下巴后面到下唇,用手指轻轻抚摸患处,可能会导致更准确的神经愈合。注意手指滑过面部皮肤时的感觉。这样做可以帮助大脑在没有运动感觉信号的情况下与受影响的一侧“保持联系”。

  让你自己休息,让神经痊愈。注意随着神经恢复的进展,面部的小动作变得可见。一些自我管理的疗法可以帮助促进恢复期后正常化的面部运动。

  A、 练习

  面部无力的患者应该注意面部的“姿势”。治疗师建议保持未受影响一侧的肌肉放松。这样做可以防止未受影响的一侧“拉过”受影响的一侧,并有助于保持面部对称。

  除此之外,面部肌肉是用来创造面部表情的。这些表情传达的情感信号对人与人之间的非语言交流至关重要。面部表情几乎总是潜意识和自动的。我们很少想到在自发的情况下,我们是如何移动面部的,或者我们使用了多少种不同的表情。典型的,功能性的,面部表情是小而微妙的,从不用力强迫。为了达到最佳效果,面部“锻炼”应该模仿肌肉的正常功能使用,所以它们应该是柔软和温和的。记住这一概念,下面的动作模式温柔而容易(从不强迫)可能会有助于面部功能的恢复。不要让未受影响的一方更加努力地工作,或者比受影响的一方走得更远。以这种方式锻炼一开始会产生微小的动作,但从长远来看,它将加强良好的面部对称性和平衡性,更准确地模仿我们日常使用的正常、无意识的面部运动。

  ·轻轻扬起眉毛
  ·将眉毛向下皱在一起
  ·皱起鼻子的同时抬起上唇,好像有什么难闻的东西。注意鼻子侧面和嘴角之间的折痕的发展。这叫做鼻唇沟。
  ·将眼球向下聚焦-轻轻闭上双眼
  ·轻轻地撅起嘴唇——就像吹起一根轻薄的羽毛
  ·温柔微笑-从上脸颊而不是嘴唇微笑-不要让未受影响的一侧笑得比手术侧大

  ·通话时对着镜子看,保持对称

  神经肌肉再训练法(Neuromuscular Re-Education Techniques)

  美国的许多治疗师专门研究神经肌肉再教育技术,一旦运动开始恢复,这些技术可以帮助改善面部表情和对称性。

  这种疗法的基本原理是大脑的可塑性(即学习新动作的能力)允许重新训练因面神经受损而导致的异常。这在不完全恢复导致异常面部运动(称为联动)的情况下尤其有用。经过专门训练的治疗师将个人评估、特定的运动模式、按摩和生物反馈结合起来,使神经再生不良时可能出现的异常运动正常化。在许多联动症的病例中,功能的缺乏可归因于不恰当的协调,而不是肌肉无力(或与之相结合)。再训练联动时的主要重点是减少不适当的、不协调的肌肉运动,从而扭曲表达,同时改善肌肉协调性以增强表达。

听神经瘤术后

图5。每个肌肉上的箭头指示肌肉收缩时的移动方向。

  经过良好的训练和练习,许多听神经瘤“校友”面部运动较弱或不协调,已重新训练现有的神经通路,从而增加或改善功能。

  成功取决于患者的动机和意愿,即在诊所遵循详细的计划,然后进行日常的家庭计划。持续的练习是学习新的,更实用的,动作模式是必要的。

  B、按摩(Massage)

  按摩对恢复的各个阶段都有帮助。最初,非常温和,按摩感觉良好,促进血液流动和大脑连接到受影响的一侧。当神经再生时,可能会出现面部紧绷、僵硬或痉挛。在这种情况下,按摩可以帮助放松过度紧张的肌肉。

  C、温度(Heat)

  一些治疗师提到应用温和的热(微波热包、热毛巾、加热垫或热水瓶)来刺激面部肌肉的血液供应或放松紧张过度活跃的肌肉。这项技术对于减少与联动有关的面肌痉挛特别有用。微波加热包是一种方便的方法,可以加热到受影响的面部和颈部。确保加热包不要太热。如果患侧感觉丧失,首先测试未受影响侧的热量,以避免烧伤。

  D、振动和电刺激(Vibration and Electrical Stimulation)

  一些治疗师建议在面部肌肉锻炼的同时,在短时间内限制使用小型扁平振动器。几乎没有证据表明振动是有益的。在愈合阶段的任何时候都不应使用电刺激,因为它可能干扰正常的神经再生和/或强化异常的运动模式。它也可以增加联动。

  E、针灸( Acupuncture)

  针灸对面部恢复的影响尚不清楚。几乎没有证据表明它或有助于或干扰面神经恢复。许多患者在接受针灸治疗后,头痛症状有所改善,或有更大的幸福感和放松感。

  F、其他技术

  近年来,一些面部锻炼项目已经在电视广告中做了广告。尽管缺乏科学研究,这些技术的市场推广是为了减少正常人脸上的衰老迹象,而不是为了修复面瘫。它们的使用会促进不对称、联动或面肌痉挛。

  G、肉毒杆菌毒素(Botulinum toxin)

  肉毒杆菌作为一种减少皱纹的美容方法受到了媒体的广泛关注。它也越来越多地用于伴有联动的面瘫患者,以改善面部协调。肉毒杆菌素会阻止面神经产生的电信号进入肌肉。注射的肌肉部分瘫痪,不能活动。这种影响是暂时的,持续3到6个月。当有选择地将肉毒杆菌注射到收缩不当的肌肉中时,它可以有效地减少一些不正常的收缩,提高协调性;但是,如果注射不当,它会导致严重的瘫痪。肉毒杆菌必须由有面瘫和联动症经验的合格医生进行。

  H、化妆品注意事项

  发型、化妆品或有色眼镜可以增强面部的外观和对称性。美容师可以帮助设计个性化的技术,以改善面部神经恢复时的外观。

  资料来源:Acoustic Neuroma Association, January 2012

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