开颅术后3年突发头晕呕吐，七旬老人颅内竟藏致命 “双血肿”！-INC国际神经外科医生集团

　　“医生，我妈不行了！”

　　一位七旬老人被推进抢救室，面色苍白，意识模糊，嘴里不停呕吐。陪在一旁的女儿声音颤抖：“下午还好好的，晚上突然就不行了……”

　　脑部CT结果出来之后让医生倒吸一口凉气，是后颅窝慢性硬膜下血肿，此处空间狭小，一旦出血，留给医生的反应时间往往只有几个小时......

　　一次常规体检

　　查出颅内囊肿

　　71岁的张奶奶身体不算硬朗，有房颤病史，还曾因中耳炎做过鼓室成形术，也接受过全子宫及双侧卵巢切除术，但平日里无明显不适，生活也能自理。

　　在一次常规体检的磁共振检查中，发现张奶奶左侧幕上及幕下长了一个皮样囊肿，随后接受了左侧经颧弓入路的囊肿切除术，手术很顺利，囊肿几乎被完整切除，术后没有留下任何后遗症，仅在颅内留下了幕上、幕下的手术残腔。

术前，图像显示幕上及幕下见一囊性占位性病变。

　　考虑到张奶奶的房颤病史，为了预防血栓栓塞，术后医生为她开具了华法林进行抗凝治疗，出院后也安排了规律的门诊随访，每次影像学检查都显示囊肿无复发，残腔也无异常，张奶奶一家人悬着的心慢慢放了下来。

术后6个月，囊肿无复发，残腔也无异常。

　　术后3年半现异常

　　随访四月突发病危

　　这一平稳的状态持续了3年半，直到一次年度随访的头颅CT筛查，医生发现张奶奶颅内幕上、幕下的残腔区域出现了密度改变，提示可能形成了血肿。此时的张奶奶没有任何不适症状，医生决定为她安排每月一次的影像学随访，密切监测血肿的变化情况。

　　谁也没想到，4个月后意外突然发生。一天，家人发现张奶奶走路摇摇晃晃，连站都站不稳，还不停呕吐，喊她的时候反应也变得迟钝，意识状态越来越差。家人立刻拨打急救电话，将她紧急送往医院。

入院时影像，手术残腔已发展为慢性硬膜下血肿

　　且血肿已对脑组织造成明显压迫

　　急诊检查显示，张奶奶后颅窝的血肿已经明显增大，死死压迫着脑干，幕上也出现了一处血肿，两处血肿对脑组织形成了严重压迫，从影像上根本无法判断两个血肿腔是否相互沟通，脑干受压随时可能引发呼吸、心跳骤停，张奶奶的生命危在旦夕。

　　两难抉择：从哪入手？

　　紧急关头，神经外科团队立刻展开病例讨论，这场救治的难点接踵而至：首先，后颅窝空间狭小，血肿紧邻脑干，这是人体的“生命中枢”，减压手术容不得半点差错，稍有不慎就可能导致严重的神经功能损伤；

　　其次，幕上、幕下两处血肿看似独立，若仅处理一处，不仅无法彻底清除血肿，还可能因颅内压力差引发小脑幕切迹上疝，加重病情；

　　经过快速讨论，手术团队决定采用“分步走”策略：先通过枕下开颅直接清除后颅窝血肿，解除对脑干的致命压迫；同时进行幕上钻孔冲洗，处理幕上血肿。

　　(a)硬脑膜切开后术中所见：小脑半球表面可见血肿外膜

　　(b)(c)血肿清除术后计算机断层扫描（CT）：血肿已清除，脑干受压状态解除

　　(d)术后磁共振成像（MRI）：术区残腔出现信号改变

　　术中，当幕上冲洗时，医生观察到有液体从幕下腔流出，这才确认两个血肿腔是相通的！并在两个腔都放置了引流管，术后持续引流一天，最终实现了血肿的彻底清除。

　　第12天，她走回了家

　　术后第二天，张奶奶醒了，也不再呕吐，意识清醒，女儿扶着下床走几步。

　　复查CT显示：两个血肿腔完全清除，脑干压迫解除。

　　术后第12天，她办理出院，自己走出了医院大门。没有任何神经功能缺损，没有后遗症，出院后给予阿哌沙班继续抗凝治疗。

　　术后1个月头颅CT复查，未发现血肿复发；

　　术后1年随访，血肿仍无复发。出院后改用新型抗凝药阿哌沙班，一年后复查，血肿没有复发。

　　对于颅内肿瘤术后有残腔，且需要长期服用抗凝药物的患者，即使术后数年，也需要坚持长期的影像学随访，警惕慢性硬膜下血肿的发生。

　　而对于后颅窝慢性硬膜下血肿，尤其是血肿位于小脑脑桥角并压迫脑干时，枕下开颅术直接减压联合幕上钻孔冲洗的术式，是安全且有效的选择，能为患者的生命健康筑牢防线。

　　案例来源：

　　Akitsugu Kawashima et al.Chronic subdural hematoma of the posterior fossa treated by suboccipital craniotomy

　　INC国际神经外科专家团-川岛明次教授

　　INC国际神经外科医生集团旗下世界神经外科专家团（WNEG）成员、世界脑血管搭桥手术大咖、圣路加国际医院神经外科主任川岛明次（Akitsugu Kawashima）教授，擅长脑卒中、烟雾病、颅底肿瘤、面部痉挛/三叉神经痛、颅内血肿、巨大脑动脉瘤、脑动静脉畸形等疾病的治疗，尤其擅长脑血管搭桥、颈内动脉内膜切除术。

　　神经外科经验：

　　烟雾病脑血管搭桥手术：1300例

　　脑动脉瘤夹闭手术：1000例

　　脑血管畸形切除术：500例

　　颈内动脉内膜切除术：450例

　　开颅脑瘤切除术：280例

　　颅后窝搭桥术、High-flow Bypass技术等