脑瘤手术也有“GPS”？35岁男子岩尖“肿瘤”，医生借实时导航开出一条安全通道-INC国际神经外科医生集团

　　脑瘤“高配”手术，就如同开车，需要经验丰富的“司机”和高配性能的车，这样即便路途崎岖也能安全无险地到达希望的目的地。而脑瘤“高配”手术，需要的是“高配”的术者和“高配”的现代化设备。

　　35岁男性岩尖胆固醇肉芽肿患者，表现为间歇性头痛、恶心、眩晕及左耳耳鸣，伴左侧面部感觉过敏和向左注视时复视。在神经导航辅助下将刮匙送入囊腔深部，清除囊内容物，并通过造袋及置管引流，使囊腔与鼻腔相通。术后患者症状消失，无新发神经功能缺损。

　　在内镜经蝶治疗岩尖胆固醇肉芽肿的过程中，外科医生面临的挑战是钻开蝶窦后壁以到达病变，同时要避免损伤颈内动脉。案例中使用的精细神经导航技术，该技术可减少手术中的骨切除，同时尽可能地降低意外损伤颈内动脉的风险。该技术利用实时术中器械追踪钻头，能够在恰好在斜坡旁颈内动脉内侧的安全位置创建一条直达囊肿的直接通道，并追踪刮匙，通过该通道在完全图像引导下对囊肿深部区域进行造袋术。

　　神经导航技术相当于大脑里的“GPS”系统，同汽车导航一样，在脑肿瘤手术中导航系统也是有用的。因为能够实时知道脑肿瘤的具体位置，手术医生可以判断到重要的脑功能区和神经纤维的距离有多远，能安全地切除到哪里。此外，脑功能映射技术与术中神经导航的联合应用，对于脑瘤安全切除也是个有用的辅助。当然一台手术中，主刀才是灵魂，设备只是辅助。

　　该案例来自于INC福洛里希教授等早在2013年发表的论文《Surgical instrument tracking optimizes trans-sphenoidal endoscopic treatment of petrous apex cholesterol granuloma》。

福洛里希教授

　　岩尖肿瘤手术案例分享

　　一名35岁男性，表现为6个月的间歇性头痛和恶心、眩晕以及左耳耳鸣病史。神经系统检查发现左侧面部感觉过敏和向左极度侧视时复视。磁共振成像显示左侧岩尖在T1和T2加权序列上均有一个不均匀但总体上呈高信号的肿块病变（?图1）。计算机断层扫描显示肿块病变处岩骨侵蚀，造影后病变无强化。这些发现提示有症状的胆固醇肉芽肿。

图1 左侧岩尖胆固醇肉芽肿的T1加权（A）和T2加权（B）轴位磁共振成像。

　　图1 左侧岩尖胆固醇肉芽肿的T1加权（A）和T2加权（B）轴位磁共振成像。（C）CT血管造影显示胆固醇肉芽肿（短箭头）；注意朝向颈内动脉的骨侵蚀（长箭头）。（D）胆固醇肉芽肿和颈内动脉的三维重建投影在患者CT的部分裁剪三维重建上，从前位观察，显示可以在颈内动脉尾侧和内侧钻出一条直达胆固醇肉芽肿的直通道。

　　手术过程

福洛里希教授

　　术者进行了神经导航下的内镜蝶窦切开暴露术。使用了0度内镜（直径4 mm，长度18 cm）和一套器械。术前一天，在局麻下将四枚钛螺钉置于患者颅骨凸面，用作基准标记。采集高分辨率CT并加载到神经导航仪上。使用神经导航的分割软件手动勾画左侧斜坡旁颈内动脉和肿块病变。患者头部固定在Mayfield头架上。基准配准误差测得为0.9 mm。导航监视器和内镜视频屏幕并排放置，以优化向外科医生的信息反馈（?图2）。

图2 术中设置；内镜监视器和神经导航监视器已并排放置，以优化向外科医生的信息传递。

　　将一个追踪架连接到钻头和刮匙上。将这些器械的尖端注册到神经导航仪中，以便能够实时追踪其图像位置。依靠图像引导，使用追踪钻头在恰好在斜坡旁颈内动脉内侧的位置，通过斜坡和岩尖钻出一个直的通道（7 × 7 mm），直达肿块病变。术者暴露了囊肿并切开了其囊壁。通过将追踪刮匙经通道引入，并利用图像引导到达囊肿深部，切除其内容物（?图3）。

图3 使用追踪刮匙对胆固醇肉芽肿进行造袋术期间神经导航监视器的术中快照

图3 使用追踪刮匙对胆固醇肉芽肿进行造袋术期间神经导航监视器的术中快照。胆固醇肉芽肿以绿色勾画，颈内动脉以红色勾画。这种导航位置信息允许通过一个小蝶骨通道进入囊肿的深部和视觉上被遮挡的部分。

　　彻底冲洗后，通过通道放置一根Berkowitz引流管，连接囊肿内部与鼻腔（图4）。患者醒来时无新的神经功能缺损。病理检查结果符合胆固醇肉芽肿。术后三天，患者的耳鸣消失，临床状况良好出院。术后16天拔除Berkowitz引流管。在3个月随访时，对照鼻内镜检查可见通向胆固醇肉芽肿的通道通畅。

图4 术后计算机断层扫描显示蝶骨中钻出的通道和岩尖胆固醇肉芽肿内的Berkowitz引流管。囊肿以绿色勾画，颈内动脉以红色勾画。

　　“实时追踪”如何让内镜经蝶手术更安全、更精准？

　　胆固醇肉芽肿是由纤维囊壁包裹粘稠棕色液体和肉芽组织构成的骨内囊肿。有症状的胆固醇肉芽肿应接受手术治疗。内镜经蝶手术具有优势，但是仅提供一个狭窄的手术通道，挑战在于钻开蝶窦后壁时如何避开斜坡旁颈内动脉。通常，外科医生在向更深处的胆固醇肉芽肿钻孔之前，会先暴露部分颈内动脉。一些外科医生使用标准的“基于探针”的神经导航（即追踪独立探针的位置）来首先定位血管。相反，在此提出导航并追踪手术器械尖端（钻头和刮匙），这允许采用创伤更小的入路。

　　根据术者的经验，器械追踪具有多重优势。首先，它提高了钻孔安全性；使用追踪钻头时，外科医生始终知晓钻头尖端在患者影像中的位置。因此，除了从内镜获得手术野的实时光学信息外，外科医生还能同时“看到幕后”，以定位蝶窦相当模糊的后壁下方的关键结构。相反，探针只能在手术中的离散时刻提供此类信息。钻头追踪有助于更直接地避开颈内动脉，并持续帮助寻找通向囊肿的安全路径。其次，它更实用，因为无需在探针和器械之间来回切换。因此，它减少了手术中工作流程的中断。第三，它允许最小的优化暴露：无需钻开暴露部分颈内动脉来了解其位置，器械追踪和预先的结构勾画允许外科医生钻出一条直达囊肿的直接通道。钻头追踪在解剖变异如鞍前型或甲介型蝶窦中尤其有价值。此外，在造袋术期间，术者使用刮匙追踪，根据尖端追踪位置信息，自信地到达内镜视野无法看到的囊肿深部。