脑瘤“切完了”还是“没切完”？术中核磁共振（iMRI）让残余肿瘤无处遁形-INC国际神经外科医生集团

　　一边手术，一边完成磁共振检查

　　6岁孩子患有左颞岛叶胶质母细胞瘤，为了尽可能地完整切除肿瘤，确保没有残余，术者使用术中核磁设备（iMRI）。术中核磁（iMRI）一般采用移动式磁体，允许医生在实时提供的影像资料的指导下实施手术。医生可以一边给病人做手术，一边及时地完成必要的影像学检查。

　　患儿术前图像显示一个多分叶肿瘤，累及颞叶和岛叶，并向基底节延伸。（图A-C），第一次术中MRI显示颞叶部分已切除，但岛叶残留持续存在，并向头侧延伸至大脑脚（图D-E）。第二次术中MRI显示，在神经监测和皮层/皮层下刺激引导下进一步切除后，肿瘤已完全切除（图F）。

　　该案例来源于INC旗下世界神经外科顾问团（WANG）的两位国际教授——国际小儿神经外科学会前主席Concezio Di Rocco教授，世界神经外科联合会(WFNS)教育与技术委员会前主席Helmut Bertalanffy（巴特朗菲）教授共著论文《Intraoperative MRI in pediatric brain tumor surgery:an 18-year single-center experience》。

（左，Concezio Di Rocco教授；右，Helmut Bertalanffy教授）

　　术中核磁（intraoperative MRI，简称iMRI，又称术中磁共振），术中磁共振成像已成为神经外科肿瘤学中的重要辅助手段，因为它能够提供更新的术中残余肿瘤可视化，并可补偿由脑移位引起的导航精度损失。在成人神经外科中，其作用在胶质瘤手术中得到了广泛的研究，术中成像可在特定条件下促进更大范围的切除。

　　尤其对于几种儿童脑肿瘤实体，最大安全切除仍是疾病控制的主要决定因素，然而儿童病变通常位于深部或功能区，并可能伴有肿瘤特异性的功能风险。术中核磁（iMRI）虽然外表看上去霸气十足，其实低调内敛，没有辐射，也没有已知的其他危害，可以安静地完成多项扫描，患者不用担心有什么副作用。

　　该研究报告了18年单中心iMRI引导下儿童脑肿瘤手术的经验。研究并非声称其相较于非iMRI手术具有优势，而是旨在描述iMRI在常规实践中改变术中管理的频率，以及切除模式、短期安全性和早期临床结局。

　　可以实时成像的“手术GPS地图”

　　众所周知，核磁共振可以说是目前检查和判断各类肿瘤位置常用的十分准确的设备了。在以前，一台脑肿瘤手术进行前，会先通过核磁共振检查对患者的信息进行预先储存，手术过程中，所有的信息都来源于手术前的检查，但由于颅骨打开、脑脊液的流失及牵拉等，可能会导致术中某个病灶的实时部位发生“漂移”，这会与术前检查时的情况出现“偏差”，甚至造成“误导”，这将严重影响着手术的成功率和切除率。

　　脑移位逐渐降低了基于术前影像的导航的可靠性，尤其是在长时间手术、深部病变以及发生大量脑脊液丢失和组织变形的手术中。因此，更新的影像可以改善定位，揭示意料之外的残留肿瘤，并帮助外科医生决定进一步分离是否值得承担额外的风险。这一功能在儿科神经肿瘤学中尤其相关，因为对于某些实体（如低级别胶质瘤、颅咽管瘤、室管膜瘤和高级别胶质瘤），残余肿瘤负荷可能影响复发风险和辅助治疗计划。

　　已发表的儿科系列研究和综述同样表明，iMRI最常通过识别隐匿性残余肿瘤和更新导航来增加价值，尽管这种效应的大小因平台、病例组合和手术理念而异。研究数据中：在46例毛细胞星形细胞瘤中的9例（20%）、12例神经节胶质瘤中的6例（50%）和5例胚胎发育不良性神经上皮肿瘤中的4例（80%）中观察到iMRI后的额外切除，而在18例复发手术中的14例（78%）中实现了GTR，包括8例复发颅咽管瘤中的6例（75%），以及在30例功能区肿瘤中的21例（70%）中实现了GTR。

　　iMRI设置与手术流程

　　手术在配备1.5T扫描仪和集成神经导航的射频屏蔽手术室中进行。术中方案根据肿瘤特征进行调整，通常包括基于T1、T2和FLAIR的序列，有时也会根据情况添加弥散张量成像和MR血管造影。

　　在切除过程中，当明显达到预期手术目标时、当由于脑移位导致神经导航的准确性变得不确定时、或者当外科医生认为进一步切除仍有可能但需要更新影像时，进行iMRI。如果发现残余肿瘤，则将更新后的图像整合到神经导航系统中，以指导进一步切除。

　　所有肿瘤均采用基于组织学、解剖分区、与血管和颅神经的关系以及术前手术意图的定制化策略进行显微手术切除。对于位于功能区或功能关键区域的肿瘤，在需要时使用术中神经电生理监测，包括运动诱发电位和体感诱发电位、皮层和皮层下刺激以及颅神经监测。

　　在每次iMRI研究后，由手术团队共同决定是否继续切除，其依据是残余肿瘤在技术上是否可及，以及进一步切除是否被认为符合最大安全切除的原则。当进一步分离被认为不安全（因与功能区皮层、深部白质纤维束、下丘脑-垂体轴、脑干、大血管或颅神经粘连）时，则有意将残余肿瘤留在原位。

　　结论

　　iMRI主要作为一种手术辅助工具，特别是当导航的可靠性受到脑移位威胁时，或当仅凭显微镜检查难以判断残余肿瘤时。iMRI安全性良好，大多数患者在短期随访中神经系统稳定。不过当前数据并未证明其优于无iMRI的手术，主刀才是一台手术的核心。