58岁女子头上长了3个“角”？一查竟是多发脑瘤，先切哪个好啊？-INC国际神经外科医生集团

多发脑瘤

　　“医生，我头上这是怎么了？突然起了3个这么大的包？”

　　“最近有没有撞到或者受过其他外伤？”

　　“没有啊……”

　　“那先安排做个脑部核磁共振和CT检查看看。”

　　这是一位58岁的女性患者，2021年5月因“发现头顶多处隆起”到医院检查。她曾因子宫肌瘤连续十五年服用孕激素类药物，至2020年停药。停药前，妇科医生曾提醒她，该药物（属于孕激素-抗雄激素类药物）长期使用可能增加脑膜瘤发生风险，建议进行头颅MRI筛查。但当时患者并未重视，心想：“只是吃个药，怎么会得脑膜瘤呢？”

　　2021年3月，患者在就诊当天完成了MRI和CT检查。最初的影像报告提示为“纤维结构不良”。随后经住院进一步详细读片，诊断被更正为：多发脑膜瘤，主要位于左右额叶及顶叶区域，并伴有明显的邻近骨质增生，形成骨性隆起（见上图）。想要了解孕激素为何会引起脑膜瘤，点击阅读：INC国际神外大咖福教授：超25万女性队列研究——使用大剂量激素易诱发脑膜瘤风险！

　　脑子里同时发现三个病变，该怎么办？

　　这样的情况并不是个例。57岁的蒋女士，也在颅内发现了三个肿瘤：两个脑膜瘤（位于海绵窦和矢状窦旁额叶）和一个脑干-桥臂海绵状血管瘤。原本该安稳享受晚年的年纪，却突然面临这样的考验——这些肿瘤都需要手术吗？该先处理哪一个？手术风险又有多大？

　　多发脑瘤，如果位于不同位置，往往一次手术无法全部清除干净，该如何应对呢？

　　这些“病灶”有的非常调皮，到处搞破坏；有的却挺友好，和大脑里的正常组织和平共处。

多发脑瘤

　　这取决于病灶数目和具体位置。若肿瘤所在位置相对集中某一大脑位置、位置较为表浅，有经验的主刀医生可以一次安全全切。但临床中病灶往往分布在脑内不同位置，往往无法使用一个手术入路、一次手术切除多个病灶，需分次进行切除。

　　那么该先切除哪一个呢？

　　如果某个“病灶”安安分分，没有捣乱，也没有引起症状，那就可以先观察看看，不用急着动手。因为还有更麻烦的病灶需要处理，它已经开始搞破坏了，不断长大，还引起了较严重症状……这种情况下，必须赶紧行动起来，找出这个“捣蛋鬼”，选择适合的手术方案来把它切掉。

　　蒋女士下一步该如何治疗？

　　INC福教授会如何为她评估？

　　带着种种疑问，她找到福教授。我们先来看看蒋女士的病灶究竟在哪——增强核磁共振提示：右侧跨前中颅窝紧贴颅骨见一围绕蝶骨眶面生长不规则占位性病变，约32mmx41mmx42mm；左侧额部大脑镰小结节影，约1.0cmx1.2cm；脑干桥臂见小结节异常信号影。

　　虽然自己年近六旬，但是身体一直都只有一些小毛病，哪曾想过在自己的脑子里居然查出了三个占位，这太可怕了——右侧的巨大脑膜瘤更是邻近海绵窦，海绵窦区神经、血管交错解剖高度复杂，涉及多个颅神经、重要脑动脉、巨大静脉丛和脑干，被称为最难以治疗的脑膜瘤之一。

　　INC福教授如何评估？

INC福教授

　　右侧海绵窦脑膜瘤，左侧矢状窦旁额叶钙化脑膜瘤，脑干桥脑海绵状血管瘤。右侧海绵窦脑膜瘤应该手术治疗。左侧矢状窦旁额叶钙化脑膜瘤可以观察。脑干桥脑海绵状血管瘤可以观察。

　　对于右侧海绵窦脑膜瘤，手术是一个合理的选择，因为肿瘤的体积很大，并且对颞叶和视神经系统造成了很明显的压迫效应。对于这个手术我并不担心，我知道（术中）我会在哪里停下。其他两个病变目前不需要手术，只需观察。

　　矢状窦旁脑膜瘤很可能是一种非生长性或生长非常缓慢的脑膜瘤。在考虑治疗之前，应首先证实其生长情况。脑干海绵状血管瘤没有出血迹象，因此，也只需观察即可。

　　那么，福教授做过类似手术吗？

　　53岁男性患者，7年前在外院手术切除2级脑膜瘤。因出现三叉神经V1、V2区麻木，V3感觉迟钝入院。MRI见巨大脑膜瘤复发侵犯右侧海绵窦、眶顶、蝶窦、翼腭窝和颞后窝并通过Meckel’s腔（MC）延伸至桥小脑角（CPA）区（图a-c）。

福教授做过类似手术吗？

　　福教授团队采用原额颞入路，显微镜+神经内镜-“双镜联合”，术后MRI显示肿瘤全切除。

　　术前术后影像对比：(A)术前MRI显示脑膜瘤延伸至后颅窝(PF)、海绵窦(CS)、眼眶和蝶窦(SS)。(B)肿瘤延伸至中窝、翼腭窝(PPF)和颞下窝(ITF)。(C)术前CT显示更大的蝶翼侵蚀和蝶窦受累。(D,E)术后MRI显示肿瘤完全切除。(F)术后轴位CT扫描显示用于闭合的脂肪移植物。

案例影像

　　案例来源:Sébastien Froelich.Endoscopic-Assisted Microsurgical Resection of Right Recurrent Meckel's Cave Meningioma Extended to Cavernous Sinus.J Neurol Surg B Skull Base.2021 May 11;83(Suppl 3):e632–e634.doi:10.1055/s-0041-1725934

　　当脑子里发现多处病灶，第一步绝不是慌乱，而是冷静地寻找那位能“精准下刀”的专家。他不仅能做出更周全、更人性化的决策——哪个必须切、哪个可以留、具体该怎么切，仿佛在茂密昏暗的原始森林，心中自有一幅清晰的“地图”，指引方向。