中枢神经系统血管母细胞瘤who分级？怎么治？-INC国际神经外科医生集团

　　血管网织细胞瘤又称血管母细胞瘤，一说“母细胞瘤”，很多人认为这应该是个恶性肿瘤。恰恰相反，起源于中胚叶的胚胎残余组织，是一种先天胚胎性血管源性良性肿瘤，占颅内肿瘤的1.3%～2.4%，多见于青壮年，男性多于女性，约为2:1，具有遗传倾向，好发于小脑半球。临床症状视肿瘤位置和性质而异，患者多合并有其他脏器的血管瘤性病变或红细胞增多症，视网膜和脑内同时发生肿瘤者称Von Hippel Lindau病。血管网织细胞瘤有家族病史者占4%～20%，病因不清。它有囊性与实性两种，囊肿型占60%～90%，实质型占10%～40%。自出现症状至就诊时间数周至数年不等，多数在1年以内。小脑肿瘤因易压迫阻塞第四脑室，一般病程较短。个别的肿瘤发生出血时，症状可突然加重。虽然随着神经影像技术以及显微外科技术的发展，散发性囊性HB手术死亡率和病残率明显下降，但散发性实质性HB以及家族性HB的手术死亡率和病残率仍居高不下，仍是神经外科的难题之一。

　　流行病学和遗传学

　　HB多见于成年人,儿童期和老年人少见,男性较女性多见;囊性血管母细胞瘤多见于小脑半球,实质性血管母细胞瘤多位于脑干、脊髓及小脑蚓部等中线位置。与前期相比,后期患者多发病例明显增多,位于脑干、桥小脑角、脊髓部位的难洽性肿瘤明显增多。

　　约25%的血管母细胞缩与VHL病有关,但由于一些患者没有作VHL病的筛选,因此可能存在人为低估的因素。散发性血管母细胞瘤患者发病年龄主要在40岁到50岁之间,而VHL病相关性血管母细胞瘤则在20岁到30岁之间发病。男性患病率高于女性,男女患病比例界于1.3:1-2:1之间。

　　VHL病是一种常染色体显性遗传病,其发病率为1/36000-1/45000人，ⅤHL患者常合并视网膜血管瘤、脑和脊髓血管母细胞瘤、肾透明细胞癌、嗜铬细胞瘤和内脏囊肿。VHL病的诊断标准是：中枢神经系统的一个或多个血管母细胞瘤、合并一个典型VHL病相关肿瘤或有ⅤHL病家族史。表1列出了与VHL病相关的病变,Lindau瘤特指小脑血管母细胞瘤,而von Hippel瘤则指的是视网膜血管瘤。从组织学角度上讲,这些肿瘤是同源的。相伴内脏肿瘤中最常见肾透明细胞癌和嗜铬细胞瘤。

　　临床表现

　　单发性血管母细胞瘤较VHL病发病晚,大多数单发肿瘤发病时间在40-50岁之间,而VHL患者则于30岁左右发病。单发性血管母细胞瘤发病部位多见于小脑,而VHL相关性血管母细胞瘤则发生于小脑、脑干或脊髓,并且VHL患者常常在不同部位发生多发性血管母细胞瘤,故多发性肿瘤可作为ⅤHL病的诊断依据。典型的血管母细胞瘤为缓慢生长的肿块伴小脑囊肿或脑干、脊髓空洞。后颅窝血管母细胞瘤压迫第四脑室,导致脑脊液循环受阻,颅内压升高,故头痛是最常见症状,疼痛部位常位于枕下,清晨较重。由于脑干穿过枕骨大孔,故肿瘤位于后颅窝下部者可压迫脑干引起颈项僵硬或Lhermitte征。呕吐是常见症状,这可能与梗阻性脑积水有关,此外由于肿瘤生长或对第四脑室底压迫刺激迷走神经核而引起呕吐。如肿瘤位于脑干或小脑中脚临近前庭神经核处,可以引起眩晕症状。位于小脑或脑桥的肿瘤可引起步态不稳和平衡障碍。小脑半球损害可导致肢体共济失调、辨距不良、意向性震颤,小脑蚓部损害导致宽基步态和躯干共济失调。

　　脊髓血管母细胞瘤典型表现为疼痛、痉挛、无力、感觉异常、反射亢进,脊髓髓内肿瘤或空洞还可引起排尿障碍。脊髓病灶常于背根入脊髓处穿过软脊膜形成突起,这也就解释了为什么此处肿瘤常常引起感觉症状,尤其是疼痛。胸段的血管母细胞瘤常位于髓外并附着于脊神经后根。少数颅内和脊髓血管母细胞瘤可见瘤内出血或蛛网膜下腔出血。虽然幕上血管母细胞瘤少见,但位于各脑叶实质、胼胝体或深部灰质核团、脑室内、脉络丛和脑膜的血管母细胞瘤均有报道。其临床表现依赖于肿瘤所在的部位和是否形成占位效应或出血。血管母细胞瘤亦可发生于交叉前视神经,典型表现为视力减退,伴或不伴有头痛，由于VHL病视网膜血管瘤也町引起视力丧失因而视力障碍常被归因于视网膜损害而导致视神经肿瘤被漏诊。

　　关于诊断情况

　　磁共振增强扫描是首选检查诊断方法。MRI检查较CT检査敏感性高,它可以从多个解剖平面提供后颅窝和脊髓病变影像。小脑和幕上血管母细胞瘤在T1加权像上表现为明显增强的瘤结节伴边界清楚光滑的囊性病灶(图1)。第四脑室内或颈延髓交界处血管母细胞瘤常为实质性并明显增强；脊髓血管母细胞瘤亦明显增强,约50%患者伴有脊髓囊肿或空洞。MRI平扫时,瘤结节表现为T1低信号到等信号,T2高信号,T2加权像特别适合于鉴别水肿和邻近的囊肿或脊髓空洞。在T1和T2加权像上常可见蛇行样肿瘤供血动脉和引流静脉的流空影。MRI有助于评估症状性病灶,但更利于显示无症状的多发病灶和VHL病的中枢神经系统病灶。大部分外科医生主张,如果有明确的VHL病家族史,家族成员应从10岁起,最迟不应晚于20岁时行中枢神经系统病变的筛查;所有50岁以上VHL患者或小于50岁但伴有中枢神经系统血管母细胞瘤者,应行全脑、脊髓MRI检查以了解是否有VHL多灶病变。

　　常规血管造影

　　椎动脉和脊髓血管造影能对神经系统血管母细胞瘤的处理提供有用信息。虽然血管造影不是一种筛查手段,但能显示主要供血动脉的部位,特别是当考虑运用外科手段切除病变时,血管造影能确认病变深部供血动脉。典型的血管造影显示血管丰富的瘤结节,当存在囊肿时则显示无血管，超选择性供血动脉栓塞可以作为某些血管母细胞瘤显微外科或放射外科治疗的辅助手段,其作用类似于血管内介入栓塞治疗动静脉畸形。

　　治疗方法有哪些？

　　手术治疗

　　手术切除为首选治疗，全切除肿瘤可以治愈此病。单纯引流囊肿，只能获得一时的症状缓解，常于数年内症状复发。一般囊性肿瘤易于全部切除，可以治愈，死亡率较低，在5%以下。实质性肿瘤难以全部切除，可行放射治疗，但疗效较差。囊性血管网状细胞瘤和实性血管网状细胞瘤的手术方法有所不同，囊性血管网状细胞瘤只切除小的肿瘤结节，无需切除囊壁；实性血管网状细胞瘤要切除整个瘤体。

　　小脑血管母细胞瘤

　　小脑血管母细胞瘤最适于经枕下入路手术,视暴露术野需要可以切除颈1和颈2的后弓。当肿瘤位于小脑上表面时,应打开覆盖于横窦和窦汇的颅骨以便向上牵开硬脑膜和横窦充分暴露手术野。术中我们采用无头架立体定向导航技术来寻找到达肿瘤或囊肿的最短路线,供应胂瘤的增粗的软脑膜血管也可以作为定位肿瘤的标志。手术开始时,如果脑张力较高,可以放出枕大池内脑脊液或用Elsberg管吸岀囊液。确定肿瘤部位后,应在手术显微镜下沿肿瘤胶质边界切除瘤结节并用双极电凝切断肿瘤血供。分块切除肿瘤会导致难以控制的岀血,是错误的手术策略。对于体积巨大而不能整块切除的肿瘤,有作者建议先使用二氧化碳激光使肿瘤皱缩后再完整切除、如伴有囊肿,囊壁应予以保留,因囊壁不含肿瘤组织。瘤结节切除后,应严密缝合硬膜,必要时使用硬脑膜补片以防止脑脊液漏。细致的关颅是至关重要的,因为一部分单发血管母细胞瘤患者和更多的ⅤHL病患者可以复发,如需再次行后颅窝手术,那么第一次手术的草率关颅将给次手术探查带来困难,对患者来说无疑增加了手术风险。

　　脑干血管母细胞瘤

　　与小脑血管母细胞瘤不同，脑干血管母细胞瘤因其肿瘤位置给手术切除带来风险和困难。第四脑室内血管母细胞瘤对脑干的侵袭性较小,可能来源于脉络从,不侵犯脑干神经核,故手术切除之风险相对较小起源于领延髓交界处第四脑室底的肿瘤,由于存在软膜下侵犯使得术中寻找明确肿瘤边界很困难。手术切除这些肿瘤的病残率和死亡率很高,当肿瘤累及延髓中线深面肿瘤通常是超高难度的。

　　脊髓血管母细胞瘤

　　脊髓血管母细胞瘤大多位于脊髓背侧,近背根入脊髓处,胸段最常见,颈段次之。髓外硬膜下血管母细胞瘤常常附着于脊神经后根或终丝。髓内血管母细胞瘤约50%伴脊髓空洞,类似于小脑血管母细胞瘤的囊肿,MRIT2加权像适于鉴别空洞和水肿。由于脊髓血管母细胞瘤大多位于背侧,故广泛切除椎板中间部分即能达到充分暴露。腹侧肿瘤大多采用后外侧入路，切除椎板、关节面和椎弓根,轻柔拨开脊髓以显露病变,亦有采用前方入路者，若增粗的软膜血管不能帮助判断肿瘤位置,术中超声可以帮助肿瘤定位。与小脑血管母细胞瘤一样,脊髓血管母细胞瘤被一层软膜包被而存在明显边界，使其易与脊髓分离,完元全切断滋养血管后,瘤结节可以完整切除。同样,脊髓血管母细胞瘤不宜取活检或分块切除,空洞壁应以保留。

　　放射治疗：重要的辅助治疗手段

　　越来越多的证据表明,传统外照射放疗或立体定向放射外科可以作为外科手术的辅助手段或重要脑功能区病变的替代治疗传统外放射治疗有助于控制不全切除的实体瘤或VHL病的多发病变，明显延缓肿瘤生长并提高5年和10年生存率，虽然多中心调查只有少量病例报道.但是立体定向放射外科的治疗作用仍被看好,尤其是VHL病复发或脑干和脊髓多发肿瘤。与其他肿瘤一样,立体定向放射治疗脑干较大病变时,仍存在较高的放射治疗后脑水肿和坏死的危险。应该注意的是血管母细胞瘤的体积问题,因为肿瘤大部分呈囊性,而且囊肿可能不是肿榴组织、很多病例中发现,接受立体定向放射治疗后的潜伏期内,囊肿体积没有缩小甚至有所增大。对于有症状的囊肿或放射治疗后出现症状者,可植入皮下贮液囊(Ommaya reservoir)以便需要时行囊液引流

　　预后怎么样？

　　随着神经影像以及显微外科技术的发展，血管母细胞瘤诊断、治疗水平不断提高；总体来说手术治疗可靠有效，肿瘤全部切除可治愈本病。散发性、囊性血管母细胞瘤的手术疗效比较满意，而实质性、家族性、多发性HB特别是位于脑干、脊髓时治疗仍较困难。家族性HB，即VHL病，因累及脏器多，易复发，愈后较散发性差。