听神经瘤治疗需开颅手术吗？

　　听神经瘤，更准确地称为前庭神经鞘瘤，是一种长在平衡和听觉神经上的良性肿瘤。这些神经缠绕在一起形成前庭神经，从你的内耳到你的大脑。由听神经瘤引起的听力损失通常仅在一侧主要发生。多年来，医生认为手术切除是较好的治疗方法，需尽快切除。因为不处理的话，肿瘤会慢慢长大，很容易挤压面神经、听神经和脑干，引起耳聋、面瘫甚至顽固性高血压、偏瘫昏迷等后果。听神经瘤治疗需开颅手术吗？治疗方法取决于听神经瘤的大小和生长，症状等。
 

　　对于有听力的听力患者（即美国耳鼻喉科 - 头颈外科听力分类[AAO-HNS] A或B）和颅内听神经瘤（VS），可通过中颅实现肿瘤切除保留听力窝（MFC）或乙状窦后（RS）方法。尽管两种方法都已经证明听力保持，但MFC的听力保持（范围，20-71％）已经在多项研究中显示出高于通过RS方法获得的听力保持（范围，25-58％）。通过中颅窝入路方法保存的这种较高的听力保护率已经在不同中心的多个组中得到证实。然而，MFC方法仅限于较小的肿瘤（<2.5 cm），因为桥小脑角（CPA）的工作室相对较少，因此较适用于颅内肿瘤或CPA延长有限的肿瘤。
 

　　重要的是，这两种方法的显着限制是可视化的颅内肿瘤，其侧向延伸到内耳道（IAC）的底部。这可以通过术前细切轴T2重度加权图像来监测。眼底侧切除听神经瘤保留不良的病理生理原因尚不清楚。我们假设听力保持较差的手术预后至少部分归因于手术期间眼底可视性差。在手术显微镜下从眼底切除肿瘤有时需要盲目解剖肿瘤。当肿瘤延伸到横向嵴下方时，这更加困难，横向嵴的长度有时可达3毫米。
 

　　以下描述了一名患有听神经瘤的患者，其中使用内窥镜在外侧眼底内解剖肿瘤并去除在显微解剖下未观察到的残留肿瘤。该患者被认为是听力保留手术的不良候选人，然而，由于个体情况，尝试了听力保护手术。我们在这里讨论内镜肿瘤切除技术和该患者的手术结果。
 

　　该患者是一名62岁的男性患者，患有继发听神经瘤的进行性右侧听力损失; 还有几次摔倒和转向右侧的不平衡。该患者有隐球菌性脑膜炎的重要病史; 后遗症包括双侧失明（无光感）和分流依赖性脑积水。术前听力图显示右耳的纯音测听（PTA）为41 dB，语音辨别评分（SDS）为48％（AAO-HNS D级）（图1）。术前对比增强MRI显示右侧IAC的均匀增强质量（5.6×6.8×13.2 mm）; 稳态（CISS）成像中的T2加权相长干涉显示少量的基液（图2）。该患者被告知该肿瘤的手术风险，益处和替代方案。具体来说，由于他的术前听力状况相对较差，他最初被认为是一个不良的听力保留候选人，并且建议观察直到患者失去听力或肿瘤表现出生长。尽管有这些建议，患者选择进行听力保护手术，虽然可用的听力不是手术的预期结果，但鉴于其视力残疾的性质，即使环境噪声意识对他也有价值。
 

　　图1  患者的术前和术后听力图A.术前PTA为41（48％SDS）。术后PTA为47（60％SDS）。PTA，纯音测听; SDS，语音确定分数。
 

　　

　　图2 患者的术前MRI。（A）T1加权MRI与对比显示右侧IAC病变（白色箭头）从耳孔到横向IAC。（B）t2加权MRI显示整个IAC存在充盈缺损(白色箭头)，基底液少(白色箭头)。IAC，内耳道;核磁共振，核磁共振成像。
 

　　如先前所报道的，患者接受标准的右侧中颅窝开颅术以暴露IAC。暴露后颅窝和迷路面神经后，硬脑膜被急剧打开，脑脊液（CSF）从暴露的CPA中排出。此时停止固定的收缩/颞叶抬高，并使用标准显微外科解剖技术切除听神经瘤在手术的显微外科部分完成时，在IAC中没有看到肿瘤，尽管横向范围不能直接显现（图3A）。
 

　　图3 用显微镜切除肿瘤后，右侧IAC似乎没有残留疾病的证据（A）。当用30度内窥镜检查时，存在明显的残留肿瘤（箭头），这是先前用显微镜观察到的（B）。IAC，内耳道。
 

　　在较大限度完成显微手术切除后，将手术内窥镜引入现场。手术显微镜的焦距被延长到较大距离，允许一个3毫米14厘米的霍普金斯杆(Storz, Tuttlingen, Germany)在直接可视化的情况下进入视野。采用30度内窥镜观察。在小脑的颞叶硬脑膜和小脑小叶上放置一个微型棉花样体，以保护这些结构免受与热相关的损伤，并通过间歇冲洗冷却大脑。经内镜检查，IAC眼底残留肿瘤立即可见(图3B)。使用传统的显微仪器和内窥镜显示的显微解剖技术，将残留的肿瘤从IAC的基底部切除(图4和图5)。
 

　　图4 横向IAC中的肿瘤切除是用内窥镜进行的，但也是在显微镜的直接视野下，不会无意中伤害周围结构。注意当Mcelveen-Hitselberger神经解剖器放入IAC以去除残留肿瘤时，在显微镜下发生的盲解剖。然而，在内窥镜检查中，面部和耳蜗神经被可视化，因此神经解剖器的末端不会盲目地解剖，从而防止不必要的面部麻痹和听力丧失。IAC，内耳道。

　　图5 肿瘤切除后，经内镜检查，无侧底肿瘤残留。在30度内窥镜下，FN一直被描绘到眼底，也可以看到横向嵴(箭头)。FN、面部神经。

　　术后患者出现HB级3/6面部麻痹;出院时，这一症状已发展到5/6级，并在HB 4/6的最后一次随访中有所好转。术后1个月因脑室炎再次入院，行分流术外化;他最终成功地摆脱了副总统的分流。术后听图显示听力有中度好转，PTA为47 dB, SDS为60% (B类)(图1)。术后3个月MRI证实IAC无病理增强或残留肿块(未见)。

　　案例来源：https://www.ncbi.nlm.nih.gov/pmc/articles/PMC4726384/
 

　　能通过狭小的通道到达深处的病变组织，不用开颅，出血量少，实现“微创”。

　　可以近距离抵达病变位置，且术中视野良好、立体感强，能靠近肿瘤去观察肿瘤及周边血管、神经、脑组织等，同时避免对正常脑组织的牵拉，也避免盲目穿刺导致的出血。

　　神经内镜还可在术中提供实时图像,将内镜置入瘤腔中检查有无肿瘤残余, 从而更细致地控制深部肿瘤的切除范围，全切率高且避免术后复发。

　　以上案例显示了内镜在MFC入路中对侧IAC解剖的明显优势。与允许向耳蜗和前半规管进行270度解剖相比，向眼底的解剖受到邻近耳蜗和前半规管的限制。由于这个原因，残留的肿瘤可以隐藏在前庭区(上、下前庭神经进入前庭的底部区域)，不受显微镜直接观察。在内窥镜下，可以看到包括横嵴在内的较外侧的眼底范围。
 

　　案例证明内窥镜可以好转显微外科可视化的不足，由于耳蜗和前庭的邻近，侧IAC的周向解剖受到限制。利用内窥镜来识别和切除残余在显微镜下看不到的肿瘤。我们认为，利用内镜进行肿瘤切除的光学优势可以降低耳蜗神经损伤的风险，从而提高听力的保存。鉴于神经内镜应用不足的情况，我们认为对MFC手术内窥镜应用前景的评估是有必要的，以更好地确定这种辅助技术在显微切除颅内肿瘤和听力正常患者中的适当使用。
 

　　现任的世界神经外科联合会（WFNS）的颅底手术委员会SebastienFroelich教授为更好的好转手术效果，SebastienFroelich教授团队还开发了一种新的手术技术--“筷子手法”，内窥镜和可伸展的旋转抽吸器由均有同一位外科医生的双手持握，这样不但增加了手术区域的暴露，主刀医生的准确度，还为医生提供了额外的操作空间，大大减少了内窥镜和其他仪器的冲突，达到更加细致的切除边缘肿瘤的同时还不损伤周围神经血管，合适提高了手术切除率，有助于保留面部神经以及听力，实现手术目标。

　　不管是显微外科开颅手术切除，还是神经内镜手术切除，手术的目的都是尽可能地全切听神经瘤，为良好的预后打下基础。不同的手术技术优势各不相同，具体需要的神经外科医生依据患者肿瘤位置、大小和实际病情，制定选择适合的手术入路和科学合理的手术方案。可能单独使用某一种方法，也有可能同时使用两种方法。Froelich教授作为INC国际神经外科医生集团旗下组织世界神经外科顾问团(WANG)成员，与其他多位国际神经外科同一不同细分领域的神经外科专家一起，正在努力致力于国内外神经外科技术的交流、合作、促进和提高，且为国内的听神经瘤、脑膜瘤、脊索瘤等神经外科疾病患者提供国际治疗、国际远程咨询、面对面咨询等服务。