手术成功切除脑瘤，怎么孩子却不见好？原来问题出在动脉上！-INC国际神经外科医生集团

　　假性动脉瘤

　　颅内假性动脉瘤，多由血管损伤（如外伤、手术或感染）导致动脉壁破裂，血液经破口外渗并被周围组织包裹，形成与母血管持续交通的搏动性血肿。其瘤壁主要由纤维组织、血栓及周围软组织构成，缺乏正常动脉壁的三层结构（内膜、中膜和外膜）。

　　它常与头部损伤或脑外科手术导致的迟发性出血和神经功能恶化相关。由于儿童先天性血管畸形比较罕见，无论是血管内治疗还是外科治疗都具有挑战性，因为这些病变涉及有缺陷的血管壁。目前已有的治疗方法主要是直接夹闭和夹闭包裹技术、载瘤血管闭塞以及搭桥术，而血管内治疗技术还在研究中。

　　Pipeline血流导向装置（PED）是在颅内动脉瘤血流动力学研究基础上发展起来的一种血液流动重构装置，它的出现将血管内治疗颅内动脉瘤的理念推上了一个全新的高度，将过去的囊内栓塞转变为载瘤动脉重建。

　　Pipeline血流导向装置的应用已扩展到后循环动脉瘤、夹层动脉瘤。然而，由于需要双重抗血小板治疗，在假性动脉瘤出血的患者中，Pipeline栓塞装置的使用受到限制，因为这些病变极不稳定而且容易再出血。尤其是在儿童中，TA们的脉管系统总体尺寸较小、血管可能生长、关于内皮化速度的数据有限以及抗血小板药物的持续时间和具体剂量不确定，使得PED的应用难上加难。

　　为了探究PED在儿童假性动脉瘤治疗中是否足够安全有效，世界神经外科学院前主席William T.Couldwell教授报告了数例经PED治疗后预后良好的假性动脉瘤患儿，并总结了经验。

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　　13岁男孩术后出现假性动脉瘤

　　一名13岁男孩，出现视力下降问题，被诊断为颅咽管瘤，巨大肿瘤压迫视神经，决定进行手术切除。这次手术采用翼点入路，术中发现床突上段颈内动脉穿支血管撕脱，最终使用肌肉填塞处理了损伤，手术顺利完成。

　　术前轴位磁共振图像显示一个大型、多叶状、部分囊性的鞍上肿瘤，符合颅咽管瘤的特征。该肿瘤位于左侧，并侵及鞍上ICA。

　　术后男孩状态稳定，逐渐恢复至基础水平，变故出现在术后第九天。男孩突然出现神经功能下降，需要紧急插管和通气，影像学检查发现基底池内有新的蛛网膜下腔出血和急性脑积水。

　　在意外出现神经系统症状后第9天进行的CT扫描显示，蛛网膜下腔出血位于鞍间窝内，伴有急性脑积水。

　　在紧急放置脑室外引流管后，尽管计算机断层扫描血管造影没有提示任何潜在的血管病变，但Couldwell教授及团队仍然高度怀疑，于是男孩再次接受了数字减影血管造影检查。

　　这一次检查果然发现左侧床突上段颈内动脉有一个1 x 2mm的假性动脉瘤，并向后外侧突出。医疗团队在商议后决定使用Pipeline血流导向装置治疗这个假性动脉瘤。

　　初始血管造影显示鞍上ICA假性动脉瘤(箭头)。

　　第二次手术，男孩被推注依替巴肽（90μg/kg），紧接着Couldwell教授团队在颈内动脉的交通段远端至海绵窦段放置了一个4.5 x 16mm的Pipeline血流导向装置，期间男孩无并发症。

　　术后，男孩开始接受双重抗血小板治疗。治疗的第14天，随访数字减影血管造影显示没有残留动脉瘤，随访3个月的磁共振血管造影确认左侧颈内动脉通畅，无假性动脉瘤。此时男孩恢复良好，已经可以自主独立活动。

　　F:一周后的血管造影显示动脉瘤已完全消失。箭头标示出先前动脉瘤的位置。

　　G:三个月后冠状面磁共振成像显示ICA通畅，且未见动脉瘤迹象(箭头)。

　　Pipeline血流导向装置

　　Pipeline血流导向装置（PED）是一种血流导向支架，由75%钴铬合金以及25%铂钨合金制成，采用48股编织网设计，提供30%-35%的表面覆盖率。它通过专门设计的通路导管经股总动脉或桡动脉输送。之所以如此设计是为了提供足够的血流导向，使动脉瘤内血流停滞，同时保留分支血管的通畅性。

　　一旦怀疑存在血管损伤，计算机断层扫描血管造影是首选的影像学方法，随后进行数字减影血管造影。首先评估受影响的血管分布区，然后评估侧支脉管系统，以确定是否可以进行血管闭塞术。如果发现急性血管损伤，则立即进行干预。

　　由于儿童脉管系统的尺寸限制，Couldwell教授团队在病例中使用的是5-Fr系统，未使用中间导管（5-Fr Envoy,Cerenovus），同时配合Marksman（Medtronic）或Phenom 27（Medtronic）微导管。在所有情况下，通过此配置均可到达目标位置。在即刻数字减影血管造影未显示血管损伤证据的情况下，通常计划在1-2周内进行短期随访数字减影血管造影。

　　研究中一共6名患儿，中位年龄为12岁（范围7-16岁），均接受了Pipeline血管导向装置置入术以治疗颅内假性动脉瘤。其中3名患者表现为出血，2名表现为缺血，1名患者在血管造影中发现不断增大的假性动脉瘤。所有6个假性动脉瘤均通过Pipeline血管导向装置成功治疗。1名患者因担心动脉瘤增大，在一周内再次使用第二个Pipeline血管导向装置进行治疗。Couldwell教授认为使用Pipeline血管导向装置治疗儿童颅内血管的医源性和创伤性假性动脉瘤是可行的，即使在出血的情况下。